Причины увеличенных лимфоузлов с гиперэкспрессией 18F ПСМА в шейном и подключичном областях

Увеличенные лимфоузлы с гиперэкспрессией 18F ПСМА в боковом треугольнике шеи и подключичных лимфатических узлах могут указывать на наличие злокачественного процесса, особенно если размер узлов достигает 17 мм с SUVmax 60. Это выраженная активность метаболизма, что часто связано с раковыми образованиями.

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительное обследование, включая биопсию и другие визуализирующие методики. Также важно учитывать клинические данные пациента для оценки возможных причин увеличения лимфоузлов.

Причины лимфаденопатии

Увеличение лимфатических узлов может происходить как с изменением их естественной структуры, так и без этого, и связано с следующими факторами:

• увеличением выработки клеток иммунной системы под воздействием инфекционных микроорганизмов или чуждых веществ;
• инвазией или метастазированием злокачественного новообразования;
• жировой инфильтрацией, возникающей на фоне дислипидемии;
• разрастанием соединительных тканей после перенесенных воспалительных процессов.

Увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе

Чаще всего признаки лимфаденита наблюдаются в областях шеи, подмышечных впадин и паха. Это состояние чаще всего является следствием проникновения в организм вирусов, грибков, бактерий, реже — злокачественных новообразований.

Первый вариант сопровождается симптомами воспаления и возникает на фоне:

• ОРВИ;
• гриппа;
• тонзиллита;
• периостита;
• ангины и др.

Кроме указанных инфекционных заболеваний, реактивные изменения в лимфатических узлах также могут быть связаны с туберкулезом, сифилисом, актиномикозом. Аденопатию при этих патологиях выделяют в отдельную нозологическую группу, характеризующуюся продолжительным хроническим течением.

Показания к УЗИ лимфатических узлов

Процесс диагностики острых вирусных или бактериальных инфекций периферических органов лимфатической системы является довольно простым. Во время осмотра врач, помимо увеличения и болезненности лимфатических узлов, отмечает характерные симптомы инфекции:

• покраснение, гнойные изменения в миндалинах;
• ринорею;
• кашель;
• повышение температуры тела и др.

После устранения инфекции все перечисленные симптомы обычно исчезают. Однако выявление причин хронической аденопатии может быть сложным. Для этого может потребоваться применение лучевых методов диагностики, которые помогут врачу отличить доброкачественные, включая воспалительные, процессы от злокачественных. УЗИ является доступным и информативным методом для визуализации лимфатических узлов.

Метастазы рака молочной железы в поверхностные лимфатические узлы

Выполнение ультрасонографии показано при жалобах на:

• появление на коже уплотнений округлой или овальной формы, которые могут быть чувствительными или безболезненными при пальпации;
• общее чувство слабости;
• подъем температуры тела;
• трудности при глотании;
• головокружения;
• резкое снижение веса;
• гиперемия кожных покровов и отечность в области лица, шеи, подмышек, паха.

Кроме того, ультразвуковое исследование используется у онкологических пациентов в качестве скринингового метода. После операций или химиотерапии сканирование лимфатических узлов таким людям рекомендуется проводить как минимум раз в год.

Одним из важных аспектов эхографии является возможность выполнения неинвазивной пункции лимфатических узлов. Под контролем УЗИ врач забирает содержимое узла с помощью тонкой иглы (аспирационная биопсия) и отправляет его на лабораторное исследование. На основе микроскопической оценки можно определить характер и природу патологического процесса.

Увеличенные лимфоузлы с гиперэкспрессией 18f псма в боковом треугольнике шеи над и подключичные л у слева до 17мм suvmax 60 1

а) Терминология:

1. Синонимы: • Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфатических узлов.

2. Определение: • Реактивная лимфаденопатия подразумевает доброкачественный процесс • Обратимое увеличение лимфоузлов в ответ на действие антигенов: о Вовлечение лимфатических узлов может быть острым или хроническим, локализованным или генерализованным.

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический признак: о Некоторое изменение или небольшое увеличение лимфоузла в определенной анатомической области, о Другие лимфатические узлы, имеющие реактивные изменения, с одной или обеих сторон, о Несколько овальных лимфатических узлов с четкими или размытыми границами • Локализация: о Шейные лимфоузлы в определенной анатомической области: — Подбородочные, поднижнечелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключиц) — Заглоточные, добавочные спинальные лимфоузлы (над ключицей, за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди от трапециевидной мышцы) — Передние лимфоузлы (между подъязычной костью и вырезкой грудины, между сонным влагалищем справа и слева), лимфоузлы верхнего средостения (ниже вырезки грудины) о Любая группа лимфоузлов головы и шеи, учитывая местоположение вызывающего стимула или антигена • Размер: о Может значительно варьироваться: — У взрослых: часто — У детей: реактивные лимфоузлы могут превышать 2 см • Морфология: о Овальная форма (в отличие от округлой).

(Слева) УЗИ, поперечный срез: виден одиночный солидный гипоэхогенный узел (глубокой шейной/яремной цепочки) без признаков кальцинатов, с гипертрофированным корковым веществом и эхопенными воротами. Оцените, как лимфоузел располагается относительно ВЯВ и ОСА. В этой области часто встречаются реактивные лимфатические узлы, которые нередко симметричны и двусторонние. Обратите внимание на щитовидную железу (с небольшим узлом и артефактом в виде «хвоста кометы») и трахею. (Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области отчетливо визуализируются разветвленные сосуды в воротах, ВЯВ и ОСА.

2. УЗИ при реактивной лимфаденопатии: • Низкая эхогенность (по сравнению с соседними мышцами) ± гипертрофия коркового вещества • Овальная форма (за исключением поднижнечелюстных лимфоузлов, которые чаще всего имеют округлую форму) • Увеличенный лимфоузел с сохранением архитектуры ворот: о Ворота: эхогенные, продолжающиеся в мягкие ткани вокруг лимфоузла о Эхогенность ворот определяется многочисленными поверхностями, отражающими ультразвук (афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, артерия и вена) • Края могут быть нечеткими из-за периаденита • Отсутствие некроза или конгломерации лимфоузлов • Окружающие мягкие ткани не подвержены воспалению • Цветовая допплерография: кровоток в воротах: о На серошкальном УЗИ эхогенные ворота могут быть плохо визуализированы, но при допплерографии обнаруживается выраженный кровоток в воротах о Васкуляризация ворот может быть значительной, сосуды достигают периферийных отделов лимфоузла (начинаются в воротах и распространяются к периферии) о Необходимо провести дифференциацию с периферической васкуляризацией при злокачественных и лимфоматозных лимфоузлах; для опухолей характерна периферическая неоваскуляризация.

3. КТ при реактивной лимфаденопатии: • КТ без КУ: о Лимфоузлы с четкими границами, однородной структуры, изо- или гиподенсные по сравнению с мышцами о Реакция жировой клетчатки вблизи лимфоузла часто связана с острым инфекционным поражением • КТ с КУ: о Вариабельное равномерное накопление контраста (минимальное-легкое) о Характерное линейное контрастирование лимфоузла о Часто обнаруживается сопутствующая гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольца Вальдейера)

4. МРТ при реактивной лимфаденопатии: • Т1ВИ: о Однородный сигнал низкой-промежуточной интенсивности • Т2ВИ: о Однородный сигнал промежуточной-высокой интенсивности о Кистозные изменения характерны для нагноения или некроза опухоли • DWI: о Значения АDC выше в доброкачественных лимфоузлах по сравнению с неопластическими • Т1 ВИ С+: о Разнообразное контрастирование, обычно легкое и неравномерное о Линейное накопление контраста в центре — признак доброкачественности о Может наблюдаться увеличение миндалин (кольца Вальдейера).

5. Сцинтиграфия: • ПЭТ: о Возможное легкое накопление ФДГ: — Выраженное накопление чаще связано с гранулематозом или опухолью.

6. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод визуализации: о Серошкальное УЗИ и допплерография идеально подходят для первичной оценки увеличенных лимфатических узлов; обеспечивают быстрое обнаружение реактивных изменений: — Быстрота, отсутствие ионизирующего излучения, не требуется контрастирование или успокоение; идеально подходит для детей, так как реактивная лимфаденопатия у них часто вызывает клинические вопросы — Направляйте на диагностику различия между реактивной лимфаденопатией и гнойным лимфаденитом, целлюлитом и абсцессом. о Ограничения УЗИ при исследовании шейных лимфоузлов: — Невозможно получить данные о заглоточных и верхнемедиастинальных лимфоузлах — Передние шейные лимфоузлы могут быть затенены/неразличимы из-за артефактов от колец трахеи и газа в ее просвете — МРТ и КТ могут помочь преодолеть указанные ограничения.

(Слева) УЗИ: визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный узел. Отсутствие ворот, гипертрофия коркового вещества, ретикулярная эхоструктура — подозрительные признаки лимфомы. Этот увеличенный лимфоузел наблюдался более трех лет. (Справа) Допплерография: в данной области определяется кровоток как в воротах, так и на периферии, что характерно для лимфомы. Была проведена биопсия, результаты которой подтвердили хроническую реактивную лимфаденопатию, имитирующую лимфому на серошкальном УЗИ и при допплерографии. Длительность течения и локализация (поднижнечелюстные и верхние шейные лимфоузлы) — ключевые признаки хронической реактивной лимфаденопатии.

в) Дифференциальная диагностика реактивной лимфаденопатии:

1. Метастатическая лимфаденопатия: • Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы • Обычно солидные, возможны кистозно-некротические изменения (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы) • Отсутствие эхогенных ворот

2. Туберкулезная лимфаденопатия: • Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с некротическими изменениями • Конгломераты слитых лимфоузлов, отсутствие нормальных мягких тканей между ними • Отек мягких тканей, возможность целлюлита, ± абсцесс • Цветовая допплерография: смещения сосудов в воротах лимфоузла/отсутствие васкуляризации.

3. Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы: • Низкая эхогенность (характерный признак), ± некроз лимфоузла • Точечные кальцинаты (псаммоматозные тельца) • Цветовая допплерография: высокое хаотичное периферическое васкулярное образование, вариативная внутрисосудистая резистентность.

4. Нодальная неходжкинская лимфома: • Множественные поражения лимфоузлов ± увеличение лимфоузлов по всему организму • Солидные гипоэхогенные лимфоузлы овальной формы с псевдокистозной или ретикулярной эхоструктурой • Выраженный кровоток в воротах и на периферии: о В воротах больше, чем на периферии.

г) Патология. Общая характеристика: • Увеличенный лимфоузел (неспецифическая или специфическая реакция на неинфекционные/инфекционные агенты) • У большинства детей в возрасте 2-12 лет наблюдается лимфаденопатия в том или ином периоде

(Слева) УЗИ с продольной проекцией и высококачественной компрессионной эластографией демонстрирует реактивный лимфоузел. Цветовая шкала колеблется от фиолетового (эластичные, мягкие ткани) до красного (жесткие, неэластичные ткани). Мозаичный рисунок, представляющий собой сочетание фиолетового и зеленого оттенков, совпадает с окружающими участками и указывает на эластичность лимфоузла. (Справа) УЗИ с продольной проекцией и эластографией показывает реактивный лимфоузел, где цветовая шкала варьируется от синего (0 кПа, мягкие ткани) до красного (130 кПа, жесткие ткани). Лимфоузел имеет синий цвет и определяется с низкими средними и максимальными значениями ЭГСВ (10,1 и 18,9 кПа).

д) Клинические характеристики:

1. Проявления: • Характерные симптомы: о Твердые и подвижные лимфоузлы в подкожной клетчатке, иногда с признаками флюктуации о Дополнительные признаки/симптомы: — Лимфоузлы при бактериальном лимфадените и болезни кошачьей царапины, как правило, болезненны — При непатогенных микобактериальных (НТМ) инфекциях лимфоузлы обычно не вызывают болезненных ощущений • Клинический профиль: о Увеличенные лимфоузлы чаще всего наблюдаются у детей с фарингитом или вирусными заболеваниями о Увеличение лимфоузлов также отмечается у детей и подростков о У пациентов с уже известными первичными опухолями могут отмечаться лимфоузлы с границами нормального размера, имеющими лишь реактивные изменения.

3. Лечение реактивной лимфаденопатии: • Аспирация или биопсия лимфоузла могут быть необходимы в случаях: о Отсутствия реакции на антибиотики о Быстрое увеличение размера лимфоузла о Наличие системной лимфаденопатии или необъяснимой лихорадки и потери веса о Подозрительные признаки злокачественности: — Твердые и слитые лимфоузлы — Надключичные или задние шейные • Если в результате игольной аспирации выявляются неспецифические реактивные изменения, требуется наблюдение в течение 3-6 месяцев • При постоянной лимфаденопатии необходимо повторное выполнение игольной аспирации/биопсии для исключения лимфомы, метастазов или туберкулеза.

е) Диагностическая памятка. Следует учитывать: • Овальные лимфоузлы, как правило, являются доброкачественными и реактивными • Сохранение внутренней структуры и васкуляризации ворот характерно для реактивно измененных лимфоузлов • Воспаление прилегающих тканей может указывать на бактериальную инфекцию • В «взрослой» возрастной группе всегда следует рассматривать возможность метастазов, неходжкинских лимфом (НХЛ) и ВИЧ • Наиболее подозрительные места: о Заушные лимфоузлы у детей старше 2 лет являются клинически значимыми о Надключичные лимфоузлы в 60% случаев являются опухолевыми, первичная опухоль расположена ниже уровня ключицы о Задние шейные лимфоузлы вовлекаются при НХЛ, раке кожи и носоглотки.

Диагностика

Осмотр

Во время пальпации шеи врач уделяет внимание расположению, размеру, жесткости и подвижности каждого лимфоузла. Особое внимание обращается на узлы, которые выглядят фиксированными к соседним сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Подробное описание каждого узла становится значимой частью медицинской документации, которую затем можно использовать для оценки результатов лечения.

Лучевые методы

• Ультразвуковое исследование

Преимущества УЗИ перед другими методами визуализации включают доступность, скорость исследования и минимальную лучевую нагрузку на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку по УЗИ не всегда возможно однозначно определить, поражен ли лимфатический узел, часто одновременно с исследованием проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим анализом полученного материала. Результаты цитологии зависят от квалификации врача УЗИ и качества полученного образца (например, наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

• Компьютерная томография

С появлением высококачественных систем и специализированных контрастных агентов, компьютерная томография позволяет выявлять лимфоузлы, которые могли быть упущены при других методах диагностики.

• Магнитно-резонансная томография

Ценность МРТ заключается в превосходной детализации мягких тканей. МРТ имеет преимущества над КТ, когда речь идет о оценке различных новообразований в области головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз являются критериям, общим для протоколов исследования как для КТ, так и для МРТ.

• Позитронно-эмиссионная томография

Этот современный метод визуализации становится все более распространенным для стадирования опухолей головы и шеи. Метод основан на захвате 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ), которая аккумулируется метаболически активными тканями. Исследование можно сочетать с КТ, чтобы улучшить четкость получаемого изображения и более точно определить расположение опухолевого образования.

Биопсия

Биопсия представляет собой процедуру извлечения небольшого образца ткани для микроскопического исследования или тестирования в лаборатории на наличие злокачественных признаков. В большинстве случаев выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, осуществляющий биопсию, может воспользоваться УЗИ или КТ для выполнения этой процедуры. В некоторых случаях тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет установить окончательный диагноз, тогда требуется выполнение других типов биопсии, таких как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных подхода в лечении, которые могут применяться как отдельно, так и в сочетании:

• хирургические вмешательства,
• радиотерапия,
• химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение часто включает в себя удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекцию) с последующим гистологическим анализом для точной оценки стадии болезни, так как это может существенно повлиять на дальнейшие лечебные стратегии. Хотя это не всегда так, но обычно лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существует несколько разновидностей лимфодиссекции:

• радикальная лимфодиссекция: полное удаление всех лимфоузлов, включая удаление внутренней яремной вены, а также тканей мышц и нервов;
• модифицированная радикальная лимфодиссекция: полное удаление всех лимфоузлов с сохранением мышечной ткани. Удаление нервов и/или внутренней яремной вены также может быть произведено;
• селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно применяется в комбинации с лучевой терапией как самостоятельное или адъювантное (послеоперационное) лечение. В отдельных случаях может быть использована индукционная химиотерапия с целью уменьшения размера опухоли перед хирургическим вмешательством.