Признаки диффузного метастатического поражения печени с гематомегалией

Эхо-признаки выраженного диффузного онко метастатического поражения печени свидетельствуют о значительных изменениях в структуре органа. Обычно визуализируются увеличенные размеры печени, наличие метастатических образований, что сопровождается гематомегалией и нарушением функциональных показателей печени.

Такое состояние требует комплексной диагностики и подхода к лечению, поскольку оно может указывать на запущенные стадии онкологического заболевания, требующие немедленного вмешательства и лечения для улучшения качества жизни пациента.

Эхо признаки выраженного диффузного онко метастатического поражения печени с тотальным поражением с выраженной гематомегалией

а) Определение: • Процесс metastaticheskogo поражения печеночной паренхимы злокачественным образованием

б) Визуализация:

1. Основные характеристики: • Основной диагностический признак: о Распределённые множественные образования по всей печени в произвольном порядке • Локализация: о Обе области печени • Размер: о Измеряется от нескольких миллиметров до более 10 см • Важные моменты: о Наиболее часто относят к злокачественным новообразованиям печени о Печень занимает второе место по частоте метастазирования, уступая только регионарным лимфоузлам о Согласно аутопсийным данным, до 55% пациентов с онкозаболеваниями имеют метастазы в печени

2. УЗИ метастазов в печени: • Серошкальное ультразвуковое исследование: о Округлое или овальное образование с гладкими или неровными краями о При крупных размерах или большом числе нарушают архитектонику органа о Гипоэхогенные метастазы: — Обычно из гиповаскулярных опухолей о Гиперэхогенные метастазы: — Васкуляризированные метастазы; из нейроэндокринных опухолей (классических карциноидных), холангиокарциномы, почечноклеточного рака, меланомы о Очаги по типу «бычьего глаза» или «мишени»: — Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенных тканей — Солидное образование с гипоэхогенным ободком или венчиком — Обычно из агрессивных первичных опухолей — Классический пример: бронхогенный рак о Кистозные/некротические метастазы: — Могут вызывать заднее акустические усиление — Бугристая поверхность, толстые стенки, уровни жидкость-жидкость, внутренние перегородки/взвесь, отличающиеся их от простых кист — Некротизировавшийся центр может быть окружен неровными стенками и содержать взвесь — Кистозные первичные опухоли: цистаденокарцинома поджелудочной железы/яичника; толстой кишки — Некротизировавшиеся/леченные метастазы: саркома; плоскоклеточный рак о Кальцинированные метастазы: — Выраженно гиперэхогенная поверхность с акустической тенью или маленькими диффузными гиперэхогенными очагами — Железистая первичная опухоль: толстая кишка, яичник — Кальцинированная/оссифицированная первичная опухоль: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома — Леченные метастазы о Инфильтративные/диффузные метастазы: — Первичная локализация: легкие или молочная железа — Края инфильтративной опухоли часто образуют рефракционные тени — Могут имитировать цирроз — Могут затрагивать или деформировать ветви воротной вены или печеночные вены • Цветовая допплерография: о Повторяет васкуляризацию первичной опухоли о УЗИ с контрастированием повышает выявляемость метастазов в печени: — Васкуляризации в ложе опухоли — Дефект в фазу Купфера после выхода микропузырьков

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ-срез у пациента с широким метастатическим поражением печени. Наблюдается значительная неоднородность структуры печени с множеством рефракционных теней, возникающих из-за изоэхогенных метастазов. Обратите внимание на изменения в ветвях воротной вены, вызванные компрессией. (Правый) Т1-ВИ С+ FS МРТ у того же пациента; можно увидеть, что неоднородность эхоструктуры печени при УЗИ объясняется множеством образований, почти полностью заместивших печеночную паренхиму.

3. КТ метастазов в печени: • КТ без контрастирования: о Кальцинированные: железистая аденокарцинома (толстая кишка), леченные метастазы (молочная железа), злокачественная тератома о Кистозные метастазы (менее чем 20HU): — Уровни жидкости, взвесь, узловатые стенки — Может наблюдаться утолщение стенок или перегородок — Обычно цистаденокарцинома или саркома (первичная опухоль поджелудочной железы, ЖКТ или яичника) • КТ с контрастированием: о Гиповаскулярные метастазы: — Низкое затухание в центре с ободком контрастирования по периферии (например, эпителиальные метастазы) — Видны васкуляризированные жизнеспособные участки опухоли на периферии и гиповаскулярный или некротический центр — Ободок повышенного контрастирования также может быть обусловлен сдавливанием нормальной паренхимы о Гиперваскулярные метастазы: — Гиперденсивные в позднюю артериальную фазу изображения — Могут присутствовать очаги некроза без гиперденсивного контрастирования — Гипо- или изоденсивны при КТ без контрастирования и в портально-венозную фазу; часто в результате вымывания становятся гиподенсивными в отсроченную фазу — Например, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, молочной железы, почечноклеточный рак и фе-охромоцитома

4. МРТ метастазов в печени: • Т1-ВИ: о Метастазы от меланомы: гиперинтенсивные из-за содержания меланина • Т2-ВИ: о От умеренно до сильно выраженного сигнала о Симптом «лампочки»: наблюдается при метастазах от кистозных и нейроэндокринных опухолей: — Имитируют кисты или гемангиомы, но обычно имеют толстые стенки или уровень жидкости • Т1-ВИ С+ о Гиповаскулярные метастазы: — Рост изображения при контрастировании схож с тем, что видим при КТ с контрастом — Низкий уровень сигнала в центре и контрастирование по краю — Перифокальное усиление может быть вызвано васкуляризацией опухолевой ткани или отечностью печеночной паренхимы о Гиперваскулярные метастазы: — Гиперинтенсивное усиление в артериальную фазу о Гепатобилиарное контрастное вещество (гадоксетовая кислота): гепатобилиарная фаза (20 минут): — Метастазы визуализируются как гипоинтенсивные очаги, в то время как нормальная печеночная паренхима демонстрирует контрастирование — Является чувствительным, однако не специфичным методом для выявления и количественного определения метастазов (особенно при нейроэндокринных метастазах в печени)

5. Рекомендации по визуализации: • Оптимальный метод визуализации: о КТ с контрастом для стадирования опухолей о Интраоперационное ультразвуковое исследование при небольших образованиях о ПЭТ/КТ полезно для скрининга всего организма о МРТ с контрастированием гадоксетовой кислотой помогает в обнаружении мельчайших метастазов о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование: — Для скрининга или мониторинга метастазов — Легком доступно и не создает радиационной нагрузки, но характеризуется низкой чувствительностью

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ-срез у пациента с карциноидной опухолью. Виден округлый, однородный, гиперэхогенный метастаз в правой доле печени. (Правый) Продольный трансабдоминальный серошкальный УЗ-срез у пациента с раком поджелудочной железы. Определяются множественные мелкие право, гипоэхогенные метастазы на фоне стеатоза печени.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в печени:

1. Кисты (дифференцировать от гипоэхогенных или кистозных метастазов): • Могут содержать взвесь, возникшую в результате предшествующего кровоизлияния или инфицирования • Не имеют ободка или центральной васкуляризации/не контрастируются • Стенки не узловатые, не толстые, без внутренних перегородок • Заднее акустическое усиление

2. Абсцессы (различать от гипоэхогенных метастазов): • Могут быть как солидными, так и кистозными (с содержанием взвеси/перегородками, толстостенными неровными стенками) • Характерны системные проявления инфекции • Симптом «кластера» на КТ при образовании пиогенных абсцессов

3. Гемангиомы (различать от гиперэхогенных метастазов): • Обычно равномерно гиперэхогенные при УЗИ • Типично прерывающееся контрастирование в периферийных узлах на КТ или МРТ • Выраженные гиперинтенсивные на T2-ВИ

4. Многоочаговый печеночноклеточный рак или холангиокарцинома (от очага по типу «мишени»): • Печеночноклеточный рак: цирроз печени, вовлечение/тромбоз воротной вены: о При циррозе печени метастазы из внепеченочных первичных опухолей редки из-за снижения портального кровотока: — Таким образом, любое образование в цирротичной печени более подозрительно на печеночноклеточный рак, чем на метастазы • Холангиокарцинома: втяжение капсулы, отсроченное контрастирование

5. Стеатоз (различать от гипо- или гиперэхогенных метастазов): • Очаговое жировое вытеснение: гипоэхогенная зона на фоне гиперэхогенной печени • Очаговая жировая инфильтрация: гиперэхогенная область или участки • Четкие, «геометрические» границы, не искажающие архитектуру и не сдавливающие окружающие ткани • При КТ без контрастирования имеют жировую плотность • Очаговое выпадение сигнала при противофазном GRET1 МРТ

6. Аденоматоз печени: • Имитирует гиперваскулярные метастазы • Жировое или геморрагическое содержимое; лучше всего визуализируются на МРТ • Применение пероральных контрацептивов или анаболических стероидов в анамнезе

(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ-срез у другого пациента с раком поджелудочной железы. Видны множественные маленькие гипоэхогенные метастазы во всех сегментах печени. Обратите внимание на увеличение эхогенности окружающей паренхимы печени из-за жировой дистрофии, характерной после химиотерапии. (Правый) КТ с контрастированием у этого же пациента с раком поджелудочной железы, сделанная в портальной фазе, аксиальная проекция. Визуализируются множественные гиподенсивные метастатические узлы, разбросанные по всей печени.

г) Патология:

1. Общая характеристика: • Этиология: о Гиповаскулярные метастазы в печени — Рак легких, ЖКТ, поджелудочной железы и большинство случаев рака молочной железы — Лимфома, злокачественные новообразования желчного пузыря или мочевого пузыря о Гиперваскулярные метастазы в печени: — Нейроэндокринные опухоли, рак почки и щитовидной железы — Некоторые типы рака молочной железы, саркомы и меланома

2. Стадирование, оценка и классификация метастазов в печени: • Метастазы в печени указывают на IV стадию опухолевого процесса

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастазов в печени: • Наиболее часто встречающиеся признаки/симптомы: о Бессимптомно, боли в правом верхнем квадранте живота, выраженная гепатомегалия о Похудение, желтуха или асцит: • Лабораторные показатели: увеличение уровней печеночных ферментов; в норме у 25-50% заболевших

2. Течение и прогноз: • Зависит от места расположения первичной опухоли • 20-40% пациентов, подлежащих операции, имеют хороший пятилетний процент выживаемости • У пациентов с метастазами от рака толстой кишки: о Трехлетний процент выживаемости: — 21% у больных с единичными метастазами — 6% у пациентов с множественными метастазами в одной доле печени — 4% у больных с диффузным поражением

3. Лечение метастазов в печени: • Резекция или абляция при метастазировании рака толстой кишки • Химио- или радиоэмболизация: гиперваскулярные (нейроэндокринные опухоли) метастазы • Химиотерапия (пероральная или IV) во всех остальных случаях

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть: • Исключите другие причины образования множественных образований в печени, такие как кисты, абсцессы, гемангиомы • Сверьтесь с историей болезни, изучите информацию о первичной опухоли

2. Рекомендации по интерпретации изображений: • При отсутствии других четко обозначенных метастазов: о Образования в печени, которые «слишком малы для характеристики», редко оказываются метастазами о Образования, чей уровень плотности на КТ без контрастирования выше плотности крови, обычно не являются метастазами

Опухоли каких органов могут метастазировать в печень?

• пищевод,
• желудок,
• толстая кишка,
• поджелудочная железа,
• молочная железа,

• легкие.

Неспецифичность симптоматики опухолевого поражения может затруднить раннюю диагностику. Что должно насторожить?

• Болевые ощущения в правом подреберье,
• Диспепсия (расстройства пищеварения),
• Резкая потеря веса,
• Кожный зуд,
• Желтуха,
• Расширение поверхностных вен, асцит,
• Дисфункция кишечника и другие симптомы.

Метастазы печени на УЗИ

Ультразвуковая диагностика не способна дать полную информацию. Для изучения морфологического строения клеток, их типа и зрелости, возможно проведение УЗИ с биопсией. Получение образцов ткани на цитологическое и гистологическое исследование проводится безопасным забором при помощи игл различного диаметра.

Биопсия метастатических образований в печени помогает определить локализацию первичного новообразования. Это особенно актуально в случаях, когда первичные очаги не были найдены. Процедура биопсии безопасна и не влияет на скорость метастазирования.

Современные методы рентгенодиагностики помогают уточнить размер, местоположение, степень распространения, характер роста, наличие некроза, абсцессов, инфильтрацию в соседние органы:

• Компьютерная многофазная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Ангиографические исследования,
• Позитронно-эмиссионная томография.

С помощью этих методов, по степени уменьшения очага воспаления, можно также контролировать динамику заболевания.

Прогноз эффективности

Своевременная медикаментозная терапия приносит положительные результаты в большинстве случаев. Проведение консервативного лечения может быть осложнено чувствительностью печени к лекарственным средствам. Противоопухолевые препараты, введённые в организм, уничтожают быстро делящиеся клетки и замедляют рост новообразований.

Проведение терапии позволяет уменьшить размер новообразования для последующего хирургического вмешательства. Одиночные метастазы рака удаляются хирургически. Правильное питание, образ жизни, распорядок дня – составляющие части комплексной терапии.

Прогноз эффективности лечения во многом определяется фенотипом, характером поражения, количеством метастатических узлов и местоположением первичной опухоли. Метастазы представляют риск возникновения внутренних кровотечений, сдавления сосудов, токсического увеличения уровня билирубина и нарушения желчного оттока.

Наличие внелегочных метастазов, а также множественные запущенные поражения печени, к сожалению, приводят к неутешительному прогнозу.

Химиотерапия при метастазах в печени

Химиотерапия, таргетная терапия, а также иммунотерапия являются наиболее распространенными методами лечения метастазов в печени. Химиотерапия обычно назначается при множественном поражении печени, когда метастазы невозможно удалить или облучить.

Препараты, относящиеся к группе химиотерапии и таргетной терапии, предназначены для предотвращения деления и роста опухолевых клеток, а также для замедления метастазов в печени.

Для лечения метастазов в печенипациенту назначаются цитостатики в комбинации с таргетными препаратами. Какая комбинация препаратов будет максимально эффективной для пациента, определяет онколог-химиотерапевт на консультации, он же рассчитывает оптимальную дозировку и продолжительность терапии.

При развитии рака кишечника печень часто становится местом образования метастазов. Проведение достаточной системной химиотерапии с использованием оригинальных лекарств по схемам FolFOx, FolFiri, Xelox в комбинации с таргетной терапией (Авастин, Вектибикс, Эрбитукс, Залтрап) может способствовать сокращению количества и размера метастатических очагов в печени. В некоторых случаях это даже приводит к исчезновению образований и их нерецидиву.

После прохождения курса химиотерапии, если имеется возможность удаления метастазов, их можно оперативно удалить, после чего химиотерапия продолжается для поддержания достигнутого эффекта.

В основе иммунотерапии лежит применение антител для стимуляции иммунного ответа в борьбе против опухоли.

Лечение метастазов в печени

Хотя полное излечение от рака на конечных стадиях болезни крайне затруднительно, так как возможны рецидивы в разных органах, современная медицина обладает средствами для значительного облегчения состояния пациента, уменьшения симптомов, включая болевой синдром, и продления жизни.

Методы, методики и протоколы лечебных мероприятий определяются в зависимости от особенностей заболевания, включая первичные и вторичные опухоли, возраста, самочувствия пациента, анамнеза и других факторов:

• Хирургическое вмешательство в случаях метастазирования происходит достаточно редко, однако в отдельных обстоятельствах может быть оправданным для снижения размера образования и его негативного влияния на окружающие ткани;
• Лучевая терапия во многих случаях становится альтернативой хирургическому вмешательству, благодаря высокой точности современных радиотерапевтических аппаратов, позволяющих воздействовать исключительно на поражённые раком клетки;
• Химиотерапия эффективно останавливает агрессивный рост опухолей, хотя может также оказывать нежелательное воздействие на здоровые ткани, как, например, слизистые оболочки. Новейшие химиопрепараты отличаются более мягким побочным действием по сравнению с предыдущими версиями.

Если устранение рака является невозможным, то пациенту необходимо паллиативное лечение, включающее использование тех же технологий, а также обезболивание, психологическую поддержку и уход.