Симптомы небольшого внутреннего кровотечения в пищеводе при циррозе печени

Небольшое внутреннее кровотечение из пищевода при циррозе печени может проявляться такими симптомами, как легкая рвота кровью или «кофейной гущей», а также незначительное потемнение кала. Эти проявления свидетельствуют о наличии варикозных вен в пищеводе, которые образуются из-за повышения давления в воротной вене.

Помимо этого, могут наблюдаться общие признаки ухудшения состояния, такие как усталость, слабость и возможные боли в области живота. Важно своевременно обратиться к врачу для диагностики и лечения, так как даже небольшое кровотечение требует серьезного внимания.

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

Нынешняя ситуация. В последние десятилетия уровень заболеваемости циррозом печени стабильно остается высоким, составляя около 30% от общего числа пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, которые получают лечение в специализированных медицинских учреждениях. У 50-85% таких пациентов цирроз сопровождается портальной гипертензией, проявляющейся в виде варикозного расширения вен (ВРВ) в пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кровотечения из варикозных вен происходят у каждого четвертого больного, при этом летальность в первые эпизоды достигает 50-70%.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациентов с циррозом печени, у которых существует риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, путем внедрения дифференцированного комплексного подхода в выборе методов хирургического вмешательства.

Материалы и методы. Данное исследование базируется на анализе данных обследования и терапии 70 пациентов в возрасте от 17 до 68 лет, госпитализированных с диагнозом цирроз печени, осложненным риском возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка. В выборке 43 женщины и 27 мужчин, со средним возрастом 51 ± 3,4 года.

Среди ведущих этиологических факторов цирроза печени были определены вирусные гепатиты В и С и алкогольное поражение печени. В качестве основных критериев угрозы развития кровотечения из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка рассматривали: размер варикозных вен, их напряжение, истончение стенки, наличие признаков васкулопатии. У большинства пациентов выявлена третья степень ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

На первом этапе формирования групп для исследования использовались следующие критерии включения:

1. наличие цирроза печени;
2. угроза кровотечения из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, подтвержденная эзофагогастроскопией;
3. согласие пациента на участие в исследовании.

К критериям исключения относились:

1. печеночная энцефалопатия II-IV стадии;
2. гепаторенальный синдром;
3. беременность и лактация.

На II клиническом этапе собрали жалобы, анамнез пациентов, определяли степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh, проводили лабораторные и инструментальные методы исследования.

На третьем этапе в зависимости от типа хирургического вмешательства пациенты были разделены на 4 группы. В первой группе (10 пациентов) был выполнен портокавальный анастомоз, а именно дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Во второй группе (20 пациентов) проведена операция М. Д. Пациоры, либо ее комбинированное применение с деваскуляризацией желудка. В третьей группе (20 пациентов) осуществлено внутрипеченочное портокавальное шунтирование по методу туннелирования печени, разработанному Ю. М. Ишениным. В четвертой группе (20 пациентов) проведено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Заключительный этап исследования включал диспансерное наблюдение, статистическую обработку данных, анализ результатов и формирование выводов.

С целью оценки эффективности применения препарата Ремаксол в составе комплексной консервативной терапии была сформирована дополнительная группа из 40 пациентов.

Дополнительным критерием включения в это исследование было повышение уровня трансаминаз и гамма-ГТП в 1,5 раза и более от нормы.

Дополнительными критериями исключения для этих пациентов из исследования считали: отказ пациента от участия в ходе исследовании; нарушение протокола исследования; нефролитиаз, подагра, гиперурикемия; появление у пациентов аллергических реакций на препарат.

Эти пациенты были разделены на две группы: основную (20 человек), где комплексная консервативная терапия включала введение Ремаксола в дозе 400 мл внутривенно ежедневно в течение 8 дней, и группу сравнения (20 человек), где в терапию включалось «активное плацебо» также один раз в день на протяжении 8 дней.

Для определения критериев отбора больных, нуждающихся в хирургическом лечении, а также для прогнозирования послеоперационного периода, был проведен анализ выживаемости пациентов.

Результаты. Достоверно установлено, что общая продолжительность жизни больных в значительной мере определялась функциональным состоянием печени. Максимальные сроки выживаемости пациентов установлены для класса А, минимальные для класса С.

Среди биохимических параметров, влияющих на выживаемость, были определены два ключевых критерия: уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в пределах нормы. Также был осуществлен анализ влияния допплерографических показателей на выживаемость. В первой группе во время раннего послеоперационного периода в четырех случаях наблюдались неудовлетворительные результаты из-за возникновения печеночной энцефалопатии и острой печеночной недостаточности. Уровень исходного объемного кровотока в воротной вене составил 579 ± 23,2 мл/мин. У других 11 пациентов первой группы показатель составил 871 ± 43,3 мл/мин, и осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось; в дальнейшем результаты были как удовлетворительными, так и неудовлетворительными.

На основании полученных данных составлен алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени, сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене и показателей цитолиза.

Влияние уровня общего белка, щелочной фосфатазы, гамма-ГТП и креатинина на выживаемость обнаружено не было.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка является методом выбора для профилактики кровотечений из ВРВ на фоне цирроза печени.

Наблюдения в послеоперационный период показали, что наименьшая выраженность астенического синдрома была у пациентов четвертой группы, что связано с меньшей травматичностью и хорошей переносимостью эндоскопического лигирования.

При сравнительном анализе исходных биохимических показателей и показателей в раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы выявлено значимое повышение уровня общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и ГГТП.

Во II группе данная тенденция затронула показатели аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, в III группе — только аспартатаминотрансферазы.

В четвертой группе не было зарегистрировано достоверных изменений биохимических показателей.

Согласно данным сонографии в первой группе пациентов был зафиксирован регресс диаметра воротной вены. Однако объемный кровоток в воротной вене был значительно снижен, только в 66% случаев отмечен гепатопетальный кровоток.

В III группе достоверного уменьшения диаметра воротной вены не произошло, однако объемный кровоток в воротной вене возрос и у всех пациентов установлен гепатопетальный кровоток. Отдаленный период пациентов III группы в 40% сопровождался сужением внутрипеченочных туннелей, что способствовало расширению диаметра воротной вены вновь и снижению объемного кровотока в ней.

В отдаленный период пациенты первой группы отметили исчезновение 3 степени ВРВ пищевода, в то время как у некоторых удалось обнаружить пациентов с 1 степенью ВРВ или полностью с исчезнувшими симптомами.

Отдаленный период после операции М. Д. Пациоры сопровождался медленным темпом регресса ВРВ пищевода, т.к. в 62% наблюдений обнаружена вновь 3 степень варикоза с признаками угрозы кровотечения.

В дальнейшем было проведено экспериментальное исследование на 10 трупах больных циррозом печени, умерших от кровотечения из варикозных вен пищевода. При этом исследована эффективность дополнения операции М. Д. Пациоры деваскуляризацией желудка с обязательным лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, правой и левой желудочно-сальниковых вен. В результате эксперимента по данным хромоангиографии воротной вены ВРВ пищевода были спавшиеся, без признаков красителя, что свидетельствовало об эффективном разобщении портоазигального венозного бассейна.

Отдаленный период пациентов с выполненной операций М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка сопровождался появлением группы пациентов с отсутствием варикозных вен и 1 степенью их расширения.

В третьей группе в отдаленный период преобладали пациенты с 1 степенью ВРВ, что привело к снижению частоты случаев 3 степени варикозного расширения вен до 19%.

В отдаленном периоде в IV группе также преобладали пациенты с 1 степенью ВРВП, появилась вновь сформированная группа пациентов с отсутствием варикозных вен и снизилась частота встречаемости 3 степени до 10%.

Рецидив кровотечений из ВРВ пищевода в ранние сроки был выявлен только в III группе.

В отдаленный период минимальное количество рецидивов кровотечений из вен пищевода наблюдалось в четвертой группе.

На ранних сроках максимальная летальность была зарегистрирована в третьей группе, что было связано с развитием внутрибрюшного кровотечения и рецидивом кровотечения из варикозных вен пищевода.

В отдаленные сроки летальность во II и IV группах была связана только с прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

В первой группе все летальные исходы были связаны с рецидивами кровотечений из ВРВ пищевода, в третьей группе один случай летального исхода также связан с рецидивом, а два – с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.

Больные циррозом печени, перенесшие различные виды хирургической профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, нуждаются в диспансерном наблюдении. Более высокие показатели качества жизни установлены у пациентов после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода

В первый месяц частота развития кровотечений составила — 11%, через 3 месяца — 33%.

Анализ качества жизни пациентов показал, что в группе пациентов, где диспансерное наблюдение, включающее контроль за течением основного заболевания и его осложнениями, проводилось через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции, показатели всех шкал были достоверно выше, чем в группе пациентов с двухкратным в течение первого года диспансерным наблюдением.

В предоперационном периоде все группы пациентов продемонстрировали значительное снижение показателей всех шкал по сравнению с среднестатистическими значениями в общей популяции.

В отдаленном периоде в IV группе пациентов по большинству шкал установлены максимальные значения показателей, что свидетельствует о более высоком качестве жизни. Достоверные отличия выявлены по интегральному показателю физического компонента здоровья.

Включение в состав комплексной терапии больных циррозом печени, угрожаемых по кровотечению из ВРВ пищевода, препарата «Ремаксол» способствует улучшению клинической симптоматики, когнитивных функций пациентов, а также биохимических маркеров функционального состояния печени.

При сравнительном мониторинге клинических проявлений у пациентов основной группы и группы сравнения, к восьмым суткам лечения было замечено значительное снижение частоты астенического и диспепсического синдромов в обеих группах. Однако при межгрупповом сравнении выяснили, что у пациентов основной группы эти синдромы встречались реже.

Исследование когнитивных функций показало, что исходные результаты по средним баллам были низкими в обеих группах.

К 8 суткам терапии в основное группе выявлено достоверное повышение уровня среднего балла на 27%, в группе сравнения — на 14%.

В результате сравнительного анализа динамики биохимических показателей крови было установлено, что уровень трансаминаз и гамма-ГТП снизился в обеих группах, однако наиболее значительное снижение наблюдалось в основной группе пациентов.

Выводы

1. Для хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени целесообразно применять алгоритм дифференцированного подхода, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh, показателей синдрома цитолиза и сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене.

2. Среди способов хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени предпочтительнее выполнение портокавального анастомоза. При наличии противопоказаний к наложению портокавальных анастомозов целесообразно применять операцию М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование.

3. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода при циррозе печени отличается низкой травматичностью и небольшим числом рецидивов кровотечений. Данный метод может быть применен как самостоятельное лечение варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка при декомпенсированном циррозе печени или в качестве подготовительного этапа перед портокавальным анастомозом или внутрипеченочным портокавальным шунтированием.

4. Диспансерное наблюдение за больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, позволяет контролировать течение основного заболевания и своевременно предпринять мероприятия по профилактике его осложнений.

У 73% больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, продолжительность жизни после хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода напрямую связана со степенью печеночноклеточной недостаточности.

5. Качество жизни пациентов с циррозом печени после эндоскопических манипуляций, направленных на предотвращение кровотечений из варикозных вен пищевода, по физическим показателям здоровья значительно выше, чем у тех, кто перенес портокавальные анастомозы, операцию М. Д. Пациоры или ее комбинацию с деваскуляризацией желудка и внутрипеченочным портокавальным шунтированием.

6. Внедрение Ремаксола в схему комплексного периоперационного лечения у больных циррозом печени, с риском развития кровотечений из варикозных вен пищевода, способствует более раннему купированию астенического и диспепсического синдромов, а также улучшению когнитивных функций и биохимических маркеров, отражающих функциональное состояние печени.

Гепатолог назвала признаки кровотечения у пациентов с циррозом печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Гепатолог назвала симптомы кровотечения у пациентов с циррозом печени

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода считается одним из самых серьезных осложнений цирроза. Фото: Unsplash

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода считается одним из самых серьезных осложнений цирроза. Оно возникает из-за повышения давления в воротной вене – основном сосуде, по которому кровь из органов ЖКТ поступает в печень. Это явление называют портальной гипертензией.

Пациенты с циррозом печени должны знать основные признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, потому что это осложнение угрожает их жизни. Об этом предупредила в своем телеграмм-канале профессор Сеченовского университета, врач-гастроэнтеролог-гепатолог Марина Маевская. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода считается одним из самых серьезных осложнений цирроза. Оно возникает из-за повышения давления в воротной вене – основном сосуде, по которому кровь из органов ЖКТ поступает в печень. Это явление называют портальной гипертензией.

— Портальная гипертензия при циррозе обусловлена сопротивлением нормальному кровотоку в самых мелких сосудах печени, вызванным сжатием их рубцовой тканью. Для снижения этого сопротивления и возвращения крови в системный кровоток формируются обходные пути, что может привести к новым осложнениям. Чаще всего при портальной гипертензии увеличиваются вены, проходящие вдоль пищевода; именно они чаще становятся источником кровотечения, — пояснила доктор Маевская.

Асцит при циррозе печени: признаки, методы лечения

Лечение асцита при циррозе печени. Препараты. Диета при циррозе печени с асцитом. Сколько живут. Патогенез асцита при циррозе печени

• Слабость;
• Головокружение, иногда с потерей сознания;
• Снижение артериального давления.

• Рвота с кровью или «кофейной гущей»;
• Фекалии черного цвета, напоминающие деготь и имеющие консистенцию желе.

Что — кроме алкоголя — вызывает цирроз печени?

Злоупотребление алкогольными напитками традиционно считается основной причиной появления цирроза печени. Однако это далеко не единственный фактор. В данной статье мы обсудим и другие — также значимые — причины цирроза. В большинстве развитых стран это.

Профессор Маевская отметила, что «при желудочно-кишечном кровотечении необходимо срочное обращение за медицинской помощью, и следует немедленно вызывать врача. В России для этого доступна служба 03». При этом гепатолог указала, что существует возможность предотвращения подобного кровотечения.

— Для этого пациентам с циррозом печени регулярно делают эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром вен пищевода и желудка (последние также могут расширяться и служить источником кровотечения), — рассказала гепатолог.

Также доступны медикаменты, которые помогают снизить давление в воротной вене. Маевская акцентировала внимание на том, что выбор методов терапии и дозировку препаратов должен определять исключительно врач.

Всем пациентам с циррозом профессор советует «задать вопрос своему доктору о том, есть ли у вас варикозные вены пищевода, как часто вам нужно делать ЭГДС, что сделать для предотвращения риска кровотечения».

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Помните: самолечение может вам навредить. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору:

Инфекционное воспаление

Достаточно часто у пациентов диагностируются инфекционные осложнения цирроза печени, а именно бактериальный перитонит, основными симптомами которого являются сильная, нестерпимая боль в животе и в правом подреберье, повышение температуры тела, озноб.

Появление указанных симптомов требует срочной медицинской интервенции. Лечение проводится в стационаре и включает применение мощных антибиотиков, а также медикаментов для облегчения симптоматики (обезболивающих и жаропонижающих).

Внутренние кровоизлияния и скопление жидкости в брюшной полости повышают риск развития инфекционных осложнений.

Гепаторенальный синдром

Нередко при циррозе, особенно осложненном водянкой, развивается гепаторенальный синдром – тяжелое нарушение работы почек.

Среди основных признаков гепаторенального синдрома можно выделить:

• резкое уменьшение суточного объема мочи;
• гипонатриемия;
• увеличение уровня креатинина в сыворотке крови;
• отсутствие изменений в анализе мочевого осадка (если есть изменения, это свидетельствует не о циррозе, а о каком-либо заболевании почек);
• симптоматика печеночной недостаточности;
• снижение артериального давления.

Гепаторенальный синдром обладает плохим прогнозом и характеризуется высокой летальностью при отсутствии квалифицированной медицинской помощи в первые недели его появления.

В некоторых случаях при гепаторенальном синдроме полностью восстановить функции почек можно только после трансплантации печени.

Для того чтобы избежать повреждения почек, крайне важно корректно лечить цирроз – следовать назначениям врачей и принимать рекомендованные препараты. Если предотвратить развитие серьезного осложнения не удалось, назначают соответствующую медикаментозную терапию, в которую входят:

• альбуминовый раствор (вводится капельно через вену);
• системные вазоконстрикторы и препараты, расширяющие сосуды (например, Терлипрессин, Допамин, Окреотид);
• антиоксиданты.

Наряду с медикаментозной терапией пациентам с гепаторенальным синдромом показано строгое соблюдение диеты с обязательным уменьшением потребления белка и соли

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Главная причина варикозного расширения вен пищевода — портальная гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены, возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода, их стенка растягивается и истончается. В результате эрозии или травмы стенки вены жесткой пищей возникает кровотечение.

Главный симптом – рвота кровью или кровяными сгустками. Из-за кровопотери возникают слабость, головокружение, тахикардия, падение артериального давления, холодный липкий пот, спутанность или потеря сознания. При появлении этих симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.

• Срочная помощь в Ильинской больнице

Ильинская больница предоставляет круглосуточную экстренную помощь пациентам, страдающим от кровотечений из варикозных вен пищевода. Пациент немедленно помещается в реанимационное отделение, для защиты дыхательных путей осуществляется интубация трахеи, восстанавливается объем потерянной крови, проводятся методы эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.

• Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Хирурги Ильинской больницы используют наиболее современный эндоскопический метод остановки кровотечений из вен пищевода. Тонкий эндоскоп, оснащенный специальной насадкой с лигаторами, вводится в просвет пищевода и подводится к месту повреждения вены, из которого происходит кровотечение.

Сосуд с помощью эндоскопа захватывается и на него надевается плотное резиновое кольцо – лигатура. Кровотечение останавливается. Затем, с целью профилактики новых кровотечений, остальные вены также лигируются. Эндоскопическое лигирование – наименее травматичный метод остановки кровотечений.

• Остановка кровотечения с использованием зонда Блэкмора

В клиниках, где отсутствует эндоскопическая служба для оказания экстренной помощи, кровотечение из варикозных вен пищевода останавливается с помощью зонда Блэкмора. Этот зонд оборудован двумя баллонами: один из них раздувается в желудке для его фиксации, а другой в пищеводе для пережатия вен, что приводит к остановке кровотечения. Тем не менее, существует риск ишемии пищевода из-за сдавления сосудов. Долгосрочное использование раздутого зонда может привести к некрозу, что потребует серьезной операции по удалению пищевода.

• Послеоперационное наблюдение

После эндоскопической остановки кровотечения пациента переводят в реанимационное отделение Ильинской больницы. После стабилизации его состояния его переводят в стационар. Подключаются гепатологи, которые занимаются компенсацией портальной гипертензии – данного состояния, вызвавшего варикозное расширение вен пищевода. Каждые три месяца пациенту проводится контрольное эндоскопическое исследование с использованием специального сверхтонкого назального эндоскопа, чтобы избежать повреждения вен пищевода.