При желтушке у новорожденных уровень билирубина обычно снижается в течение 24-48 часов после начала фототерапии под специальными лампами. Эта терапия способствует преобразованию билирубина в более растворимые формы, которые легче выводятся из организма.
Однако скорость снижения билирубина может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, возраста, срока gestation и наличия других факторов, влияющих на обмен веществ. В некоторых случаях может потребоваться больше времени для достижения безопасного уровня билирубина.
- Фототерапия является основным методом лечения желтушки у новорожденных.
- Световые лампы помогают снижать уровень билирубина, ускоряя его выведение.
- Падение билирубина обычно наблюдается в течение 24-48 часов после начала фототерапии.
- Эффективность лечения зависит от начального уровня билирубина и времени его начала.
- Регулярный мониторинг уровня билирубина необходим для оценки динамики лечения.
Суть и эффективность метода
Фототерапия основана на применении ультрафиолетового света, который воздействует на кожу пациентов. Эти световые волны трансформируют токсический билирубин в его безвредные изомеры, выводимые из организма через мочу и кал. Процедура способствует снижению концентрации билирубина в крови и снижает риск возникновения различных осложнений. Эффективность данной манипуляции можно объяснить следующими обстоятельствами:
- при окислении непрямого билирубина под влиянием ультрафиолетового излучения образуются биливердин, моно- и дипироллы, которые растворяются в воде и выводятся с мочой и калом;
- происходят изменения в конфигурации молекул непрямого билирубина, создавая безвредные изомеры, которые также легко растворяются в жидкости;
- изменяются структуры молекул билирубина, в результате чего формируется люмирубин, который выводится из организма малыша за считанные часы.
Обратите внимание! Все перечисленные вещества могут быть найдены в моче ребенка, который получает лечение желтухи с помощью фотоламп.
По данным специалистов, эффективность фототерапии у новорожденных с желтухой будет максимальной при максимальной площади и интенсивности облучения. Врачи рекомендуют увеличивать мощность облучения до 30 мкВт/см2/нм и настраивать лампы так, чтобы ультрафиолет проникал на все участки тела малыша одновременно. При этом крайне важно соблюдать все предостережения, следить за состоянием ребенка и по возможности продолжать грудное вскармливание (при отсутствии противопоказаний).
Существуют специальные одеяла для фототерапии
Показания
Фотолечение показано в следующих случаях:
- если во время беременности подтверждено, что после рождения малыш окажется в группе повышенного риска гипербилирубинемии (наличие резус-конфликта);
- недостаточная морфофункциональная зрелость новорожденного;
- дети, которым требуются реанимационные процедуры после рождения (для профилактики гипербилирубинемии);
- наличие обширных кровоизлияний или гематом;
- длительные формы физиологической желтухи;
- в качестве основного метода лечения гемолитической болезни новорожденных;
- в процессе подготовки малыша к обменному переливанию крови, чтобы предотвратить повторное повышение уровня непрямого билирубина после процедуры;
- резкое увеличение неконъюгированной фракции билирубина в крови (у доношенных детей более 5 мкмоль/л в час, у недоношенных – более 4 мкмоль/л).
В таблице указаны цифры билирубина, которые являются показанием для проведения фототерапевтического метода лечения, и их соответствие массе тела пациента.
| Вес ребенка первой недели жизни (г) | Показатели непрямого билирубина | |
| Нижний порог (мкмоль/л) | Верхний порог (мкмоль/л) | |
| Менее 1500 | 85 | 140 |
| 1500-2000 | 140 | 200 |
| 2000-2500 | 190 | 240 |
| Более 2500 | 255 | 295 |
В дополнение к вышеупомянутому, необходимо учитывать факторы, указывающие на возможное развитие ядерной желтухи:
- оценка по шкале Апгар – 4 балла и менее;
- низкий уровень гемоглобина в анализе крови;
- усугубление желтухи;
- уровень альбумина в плазме крови ниже 25 г/л;
- температура тела ниже 35°C при ректальном измерении.
При желтушке у новорожденных важно понимать, что уровень билирубина может значительно варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма и степени его повышения. Если ребенок находится под специальной лампой для фототерапии почти целый день, можно ожидать, что уровень билирубина начнет снижаться достаточно быстро. В большинстве случаев, при условии правильного проведения процедуры, снижение может произойти в течение 24–48 часов.
Фототерапия воздействует на билирубин, преобразуя его в более водорастворимые формы, которые легче выводятся из организма. В зависимости от интенсивности желтухи и первоначального уровня билирубина, терапия может быть более или менее эффективной. Тем не менее, многие педиатры отмечают, что при адекватной терапии улучшение состояния можно увидеть уже через несколько часов.
Тем не менее, следует помнить, что в некоторых случаях, если билирубин слишком высок или желтуха не проходит, могут потребоваться дополнительные процедуры или более длительное лечение. Поэтому важно регулярно контролировать уровень билирубина с помощью анализов, чтобы убедиться, что состояние новорожденного действительно улучшается и желтуха не становится хронической.
Как часто переворачивать ребенка?
Как врач, рекомендую переворачивать малыша каждые два часа, чтобы обеспечить максимальное покрытие светом. Напоминаю, фотолучи преобразуют токсичный билирубин в безопасную форму, которая выводится с калом и мочой, тем самым уменьшая его уровень в крови.
Есть несколько причин, по которым младенец может переживать дискомфорт: самой частой является голод или жажда.
Как можно успокоить малыша в лампе?
Существуют различные методы успокоить ребенка во время светотерапии:
1- укачать ребенка в гамаке. Помещаем ребенка в гамак, застегиваем, завязываем вязки. И в таком положении укачиваем ребенка на руках и как только он засыпает, кладем в лампу. Лампу-кроватку можно взять с собой в кровать и непосредственно в кровати светить ребенка.
Второй эффективный способ. Он подходит для стоячей лампы, где нужно использовать защитные очки, чтобы избежать прямого попадания света в глаза. Держите младенца на руках, включите лампу и повернитесь к себе. Загорайте вместе с малышом 🙂 Главное при этом не допускать попадания синего света в глаза. Ребенок спокоен, он рядом с вами, чувствует ваше тепло и одновременно получает фототерапию.
Ребенка выписывают с желтухой
Ситуация, когда младенца выписывают из роддома с проявлениями желтухи, достаточно распространена. В этом нет ничего страшного, так как желтушность кожи может сохраняться в течение трех недель. Существенное значение имеет соблюдение особой диеты для кормящих матерей (необходимо избегать продуктов с большим содержанием красителей) и выполнение всех рекомендаций врача. Ребенку могут назначить физиотерапевтическое лечение, которое мама может пройти в поликлинике, однако педиатры не поддерживают этот подход из-за возможного высокого риска инфекции.
Если мама замечает, что желтизна у ребенка не проходит, но малыша готовят на выписку, переживать не стоит. Перед выпиской такому ребенку в обязательном порядке проводят:
- биохимический анализ крови и мочи;
- ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
- печеночные тесты – анализ крови, помогающий оценить состояние печени и проверить функцию печеночных ферментов.
Обратим внимание на показатели АЛТ (печеночные тесты) у младенцев в первый год жизни:
| Возраст ребенка | Норма АЛТ (единицы на литр крови) |
|---|---|
| С 1 по 5 день жизни | 49 |
| С 5 по 14 день жизни | 51 |
| С двухнедельного возраста до полугода | 56 |
| С 6 месяцев до 1 года | 54 |
Врач, наблюдающий ребенка, обязательно оценивает динамику изменений уровня билирубина в крови и делает вывод о природе желтухи. Если признаков патологического течения у ребенка не наблюдается, его выписывают из медицинского учреждения, а маме дают рекомендации по режиму, уходу и лечению (при необходимости).
Желтуха появилась после выписки из роддома
Если желтуха проявляется впервые после выписки младенца из роддома, это может быть тревожным признаком. Причины такого состояния могут быть различными:
- гормональные изменения у кормящей матери;
- эндокринные расстройства у новорожденного;
- несоответствия в рационе кормящих матерей;
- нарушения метаболизма;
- вирусные инфекции (например, гепатит).
В некоторых случаях поздняя желтуха может быть связана с конфликтом резус-фактора между матерью и ребенком или несоответствием группы крови (что является редким явлением). Независимо от причины появления этой симптоматики, ребенка необходимо показать врачу и сдать анализ крови. При необходимости врач может назначить УЗИ и другие диагностические меры для точной установления причины проблемы.
Сколько длится фототерапия?
Трудно назвать оптимальную продолжительность процедуры. Она будет зависеть от состояния новорожденного.
Если малыш сильно перегревается и/или его кожа становится красной, терапию следует немедленно прекратить.
Минимальный срок светолечения составляет 2 часа. Если уровень желтого пигмента остается неизменно высоким, то ребенок оставляется под лампой на срок до 4 суток. Малыш должен находиться под ней постоянно на протяжении 96 часов с перерывами лишь на кормления. Чтобы не снизить эффективность процедуры, маме следует забирать малыша к груди максимум на 2-3 часа.
Иногда после светотерапии ребенок становится вялым, у него могут возникнуть проблемы со стулом или проявляться аллергические высыпания. Нередко кожа маленького пациента приобретает бронзовый оттенок и начинает сохнуть. Эти побочные эффекты не требуют специального лечения и проходят самостоятельно в течение нескольких дней.
Фототерапия в домашних условиях
Чаще всего процедура проходит в стационаре, поскольку требуется внимательное наблюдение за малышом и регулярное обновление данных анализов крови на уровень свободного билирубина. Однако бывают ситуации, когда по различным причинам фототерапия проводится дома (обычно это касается детей с легкой степенью заболевания и небольшим превышением уровня свободного билирубина в крови). Родители могут приобрести или арендовать специальную лампу.
Важно проводить фототерапию при желтухе у новорожденных только после предварительного согласования с педиатром, строго соблюдая все его предписания. Важно чтобы специалист ежедневно (а лучше необднократно) посещал новорожденного, чтобы убедиться, что лечение идет по плану. Также необходимо оперативно обеспечивать исследования крови на уровень свободного билирубина в домашних условиях.
При домашнем использовании специальная лампа устанавливается сбоку от детской кроватки. Включать ее следует на расстоянии не менее 50 см от младенца. Важно закрыть глаза и половые органы ребенка плотной, чистой тканью, сложенной в несколько слоев, а также предусмотреть тепло, если в помещении прохладно. Родители должны внимательно следить за состоянием ребенка во время применения ультрафиолетовой лампы в домашних условиях.
Чтобы избежать ожогов, нельзя оставлять новорожденного одного с включенным прибором. Необходимо контролировать температуру тела ребенка в процессе терапии и следить, чтобы на его коже не появлялись покраснения.
При проведении фототерапии дома ребенка необходимо регулярно переворачивать и не забывать о кормлении. Под действием ультрафиолета у малыша быстро теряется влага, а грудное молоко помогает избежать обезвоживания и способствует выведению билирубина.
Если, несмотря на лечение, желтуха продолжает ухудшаться и/или появляются такие симптомы:
- необъяснимая вялость или трудности с пробуждением;
- громкий пронзительный крик («ядерный» крик);
- проблемы с сосанием;
- изгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад);
- повышенная температура;
- рвота;
необходима срочная госпитализация в стационар и, скорее всего, обменное переливание крови.
Фототерапия – это эффективный метод борьбы с желтухой у новорожденных. Она безопасна, при всем внимании к указаниям врача и тщательном наблюдении за состоянием малыша во время лечения.
Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
Данный термин определяет сохранение желтухи у ребенка старше 1 месяца и не относится к новорожденным детям (до 28 дня жизни).
Как правило, к 2-3 неделям желтуха, появившаяся в первые дни жизни, исчезает, и цвет кожи и слизистых ребенка восстанавливается. У некоторых здоровых детей этот процесс может затянуться до 1-3 месяцев. В большинстве случаев это не является патологией.
Разные лекарства, которые женщина получала во время беременности и родов, некоторые вещества, содержащиеся в грудном молоке, недоношенность, незрелость ребенка, недостаточное увеличение веса и ряд заболеваний могут способствовать этому. Нет данных, подтверждающих влияние вакцины от гепатита B на длительность желтухи.
Если коротко, то причиной затяжной желтухи у здорового ребенка является функциональная незрелость ферментов печени, «перерабатывающих» билирубин, который в свою очередь в дальнейшем выводится с желчью через кишечник. Также некоторое значение имеет повторное всасывание из кишечника части билирубина.
Более подробно о механизме возникновения этих изменений можно почитать здесь и здесь. Младенцы с затянувшейся желтухой могут проходить обследование как амбулаторно, так и стационарно. Поскольку чаще всего это здоровые дети, предпочтительным является амбулаторное исследование.
Госпитализировать таких детей следует в педиатрические отделение, причем оптимальным будет нахождение ребенка на дневном стационаре. Они не требуют изоляции и, тем более, госпитализации в инфекционное отделение.
Обязательное круглосуточное стационарное обследование требуется лишь детям, у которых наблюдается значительная потеря веса, выраженная желтуха (в анализах крови отмечается высокий уровень билирубина) и диагностированные заболевания. В современных медицинских учреждениях весь процесс обследования занимает всего 1-2 дня. Забор крови осуществляется из вены, при этом за один раз собираются все нужные показатели, такие как общий анализ крови, гормоны, биохимические параметры и тесты на внутриутробные инфекции.
| Обследование | Обязательно | Желательно | Цель |
|---|---|---|---|
| Анамнез | У мамы наличие выкидышей, особенно на ранних сроках, наличие каких-либо инфекций (гепатиты В и С, ЦМВ, герпес, токсоплазмоз), наследственных заболеваний и т.п. | ||
| Жалобы | Обратить внимание на поведение ребенка, наличие или отсутствие запоров или редких дефекаций, срыгивания, отказ от еды | ||
| Проявления | Наличие пупочной или паховой грыжи, увеличенного живота, прибавка массы тела менее 500 г в месяц | ||
| Осмотр педиатра | Осмотр педиатра является определяющим в отношении обследования. | ||
| Общий анализ крови | Гемоглобин | Сделать этот анализ на автоматическом анализаторе | Исключить анемию, в том числе гемолитическую |
| Эритроциты | |||
| Ретикулоциты | |||
| Все остальные показатели (СОЭ, лейкоциты, формулу, тромбоциты) | Исключить заболевания крови, инфекции и пр. | ||
| Общий анализ мочи | Подсчет лейкоцитов | Исключение инфекции мочевых путей, которая может поддерживать желтуху | |
| Биохимия крови | Общий билирубин (норма до 20 мкмоль/л) | Именно этот показатель является определяющим в отношение дальнейшей тактики. Определение уровня прямого и непрямого билирубин является ключевым. | |
| Прямая фракция билирубина | |||
| Непрямая фракция билирубина | |||
| Протромбиновый индекс | В некоторых случаях это необходимо для оценки функции печени | ||
| Ионограмма | При наличии у ребенка срыгиваний, потери массы тела | ||
| Ферменты печени АСТ, АЛТ | При значительном повышении уровня АСТ и АЛТ требуется дополнительное обследование на внутриутробные инфекции, обменные нарушения. Иногда повышение уровня ферментов связано с течение рахита, низкими прибавками. | ||
| Гормональный профиль | ТТГ, Т3, Т4 | Желтуха может быть одним из симптомов гипотиреоза. Это может быть врожденный или транзиторный гипотиреоз. Результат анализа на это заболевание при скрининге в роддоме не всегда вовремя сообщается родителям. | |
| 17-оксигидропрогестерон (17-ОНР) | Данный анализ необходимо сдавать при наличии потери массы тела у ребенка, срыгиваний. | ||
| Ультразвуковое сследование | УЗИ печени, почек, селезенки, головного мозга | Выявить ряд заболеваний, которые могут приводить к серьезным последствиям при отсутствии лечения. | |
| Кровь на внутриутробные инфекции | ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, микоплазмоз, сифилис, краснуха и в некоторых ситуациях гепатиты В и С и другие инфекции. | Данный анализ следует сдавать при условии бывших у мамы выкидышей, подозрений на указанные инфекции. Оптимально забирать этот анализ одновременно у ребенка и мамы с повтором через 2-4 недели для определения титров и их изменения. | |
| Кроме этого могут быть еще какие-либо обследования, которые определяет лечащий врач | |||
- Потеря веса и прирост менее 500 граммов за месяц.
- Объёмный живот.
- Частые обильные срыгивания, начинающиеся на 3-4 неделе, особенно если они сопровождаются потерей массы тела.
- Аномальные изменения цвета кожи, включая желтуху.
- Внезапные или нарастающие изменения в сознании ребенка, проявляющиеся в сонливости и вялости.
- Недоношенность или незрелое состояние.
- Желтуха у ребенка на искусственном вскармливании.
- Появление желтухи после нескольких недель её отсутствия.
- В биохимическом анализе крови преобладает прямая фракция билирубина или соотношение прямой и непрямой фракции равно.
- Любые заболевания, обнаруженные в ходе обследования.
- Анемия, особенно с повышенным уровнем ретикулоцитов.
Повышенный уровень билирубина до 200-250 мкмоль/л, в основном за счёт непрямой фракции, у детей старше одного месяца не представляет опасности. Такой уровень не имеет той токсичности, которая может негативно отразиться на новорожденных, особенно если билирубин растёт быстро в первые дни жизни. Если у ребенка нет тревожных симптомов, его прибавка в весе стабильна, уровень общего билирубина остаётся ниже 200 мкмоль/л (с преобладанием непрямой фракции), и отсутствуют признаки гипотиреоза, лечение и прекращение грудного вскармливания не требуется. В таких случаях давать ребенку воду, глюкозу, активированный уголь или смекту бессмысленно, так как это не улучшит работу печени.
Введение в рацион жидкости заместит часть грудного молока, что приведет к снижению прибавок. А низкие прибавки в свою очередь будут способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь вообще никакой роли не сыграют, но могут спровоцировать запор у ребенка. Также не имеет никакого смыла назначение каких-либо внутривенных инфузий.
Иногда у здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л, тогда целесообразно проведение фототерапии с помощью специализированных ламп. В таких ситуациях также нет необходимости прекращать грудное вскармливание. В отдельных случаях для ускорения оттока желчи могут назначаться препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые способствуют разжижению желчи.
Если у ребенка имеет место недостаточная прибавка массы тела, то первое, что нужно сделать, улучшить питание. Чаще всего после достижения оптимальных прибавок желтуха самостоятельно «проходит», если она не связана с каким-либо заболеванием. Положительные прибавки массы тела могут быть достигнуты за счет коррекции организации грудного вскармливания (более частые кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если этого не удается сделать, то необходим докорм ребенка сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточные прибавки связаны с каким-то заболеванием, то на фоне коррекции питания следует проводить лечение последнего.
Снижение функции щитовидной железы может способствовать продолжительной желтухе. При этом у ребенка могут отсутствовать другие характерные симптомы гипотиреоза, такие как сухость кожи, грыжи или увеличение языка. Для уточнения состояния щитовидной железы необходим забор крови для анализа гормонов и консультация эндокринолога.