Стоит ли прекращать грудное вскармливание, если у ребенка желтуха из-за гормонов в материнском молоке

Если у ребенка желтушка, вызванная гормонами грудного молока, это не является основанием для прекращения кормления. В большинстве случаев такая желтушка носит временный характер и не требует специальных мер, кроме наблюдения. Кормление грудным молоком может даже способствовать улучшению состояния малыша, так как содержит все необходимые nutrients.

Важно консультироваться с педиатром, чтобы исключить другие возможные причины желтушки и получить рекомендации по дальнейшему ведению кормления. Поддерживая грудное вскармливание, мама помогает ребенку быстрее преодолеть это состояние.

Еще раз про желтуху новорожденных. Лечить или не лечить?

Практика раннего выписания новорожденных из родильных домов становится все более распространенной. Это вызывает необходимость пересмотреть способы определения уровня билирубина у младенцев в первые дни их жизни. Корректная оценка состояния ребенка важна, поскольку желтуха (гипербилирубинемия) нередко наблюдается у новорожденных.

Неонатальная желтуха – это наиболее распространенная причина долгого и необоснованного лечения с использованием опасных для здоровья новорожденного методов и препаратов. Исследования последних лет открывают новые горизонты в понимании проблемы желтухи у новорожденных. Ключевым моментом является то, что грудное вскармливание должно продолжаться независимо от проведенных обследований и процедур.

• гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная конфликтом по Rh-фактору
• гемолитическая болезнь новорожденных при AVO-конфликте (конфликт по группе крови)
• желтуха у здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.

При наличии желтухи важны следующие вопросы:

• Когда появилась желтуха?
• Каково общее состояние ребенка? Наблюдается ли увеличение массы тела?
• Какова окраска (оттенок) желтухи?
• Каковы размеры печени и селезенки?
• Какого цвета моча и кал?
• Есть ли склонность к кровоточивости?

6. Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:

• общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (пониженные — гемолиз; повышенные — полицитемия; неизмененные — расстройства конъюгации билирубина или его выведения из кишечника).
• анализ мочи – помогает исключить инфекцию мочевых путей.
• биохимическое исследование крови: уровень билирубина с фракциями (необходимость исключения холестатаза), уровень альбумина, повышение ферментов – АСТ, АЛТ, ГГТ (маркеры инфекций или обменных нарушений).
• гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), исключение гипотиреоза.
• УЗИ органов брюшной полости, головного мозга и почек – исключение пороков и заболеваний печени, желчных путей и кровоизлияний.

Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л, необходимо исключить гемолиз. Если гемолиза нет, следует начать фототерапию.

Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать.

Это подтверждает диагноз «Желтуха грудного молока». Следует учитывать, что при возобновлении грудного вскармливания уровень билирубина может снова немного повыситься. Не стоит переживать, через несколько дней он медленно начнет снижаться.

Если выявлен гемолиз или уровень общего билирубина > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Следует продолжить обследование в условиях стационара и начать фототерапию.

Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии считается фототерапия (ФТ). Фототерапия должна начинаться при уровне 220 мкмоль/л.

• Эффективность фототерапии оценивается только стандартным биохимическим методом (не визуально);
• Допаивание, если ребенок плохо пьет, или внутривенное введение (это уже в стационаре);
• Фототерапию прекращают, когда уровень билирубина снижается до 200 мкмоль (при наличии фактор риска) или 245 (если факторы риска отсутствуют);
• Повтор анализ крови через 12 часов после прекращения фототерапии.

При неэффективности фототерапии и риске развития ядерной желтухи необходимо проведение обменного переливания крови.

12. Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).

Госпитализация ребенка с длительной гипербилирубинемией показана только в следующих случаях:

• ухудшение состояния малыша;
• уровень билирубина в сыворотке 250 мкмоль/л и выше без тенденции к снижению или нарастающий уровень;
• изменение цвета кожи по прошествии 7-10 дней жизни;
• фракция прямого билирубина превышает 20% от общего уровня билирубина сыворотки;
• увеличение печени и/или селезенки;
• наличие темной мочи и обесцвеченного стула.

Сколько длится состояние?

Чаще всего желтый цвет кожи и слизистых оболочек новорожденного исчезает через 7-14 дней после рождения. Обычно к 2-3 неделе жизни физиологическая желтуха полностью проходит, иногда это происходит к концу первого месяца. Если желтоватый цвет кожи и склер сохраняется, и при этом происходит изменение поведения малыша, это может указывать на неоправданно высокие уровни билирубина. Особое внимание стоит уделить состоянию ребенка, если проявляются следующие симптомы:

• младенец слишком сонливый или, напротив, проявляет чрезмерное возбуждение;
• ухудшение аппетита;
• проблемы со сном;
• долгий, монотонный плач без видимых причин;
• отсутствие прибавки в весе;
• начало судорог.

Все эти признаки ядерной желтухи, которые требуют экстренной госпитализации ребенка, желтуха стала патологической, и в этом случае дожидаться 14 дней категорически противопоказано! Чрезмерно высокий уровень билирубина в крови опасен, этот пигмент крови токсичен, поэтому ситуация требует обязательного лечения. Накопление билирубина может стать причиной потери слуха, умственной отсталости, задержки моторного развития, летального исхода.

Ребенка выписывают с желтухой

Ситуация, когда младенца выписывают из роддома с признаками желтухи, достаточно распространена. В этом нет ничего страшного, поскольку иногда желтушность кожи может длиться до 3 недель. Важным моментом является соблюдение строгой диеты для кормящих матерей (необходимо исключить продукты с высоким содержанием красителей) и строгое следование рекомендациям врача. Для ребенка может быть назначено физиотерапевтическое лечение, которое мама будет проходить в поликлинике по месту жительства, но педиатры не рекомендуют такой подход из-за высоких рисков заражения для малыша.

Если мама замечает, что желтизна у ребенка не проходит, но малыша готовят на выписку, переживать не стоит. Перед выпиской такому ребенку в обязательном порядке проводят:

• биохимические анализы крови и мочи;
• УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• печеночные пробы – анализ крови, позволяющий оценить состояние печени и функционирование печеночных ферментов.

Показатели АЛТ (печеночные пробы) у младенцев первого года жизни:

Врач, наблюдающий за состоянием ребенка, обязательно следит за динамикой уровня билирубина в крови и делает выводы о природе желтухи. Если не наблюдаются признаки патологического процесса, ребенка выписывают, а матери дают необходимые рекомендации по режиму, уходу и лечению (при необходимости).

Причины гипербилирубинемии новорожденных

Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 – 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.

Одной из причин гипербилирубинемии является распад большого количества эритроцитов после рождения, которые обеспечивали unborn малыша кислородом. Это приводит к повышенному уровню билирубина в крови. В условиях незрелости печени билирубин недостаточно выводится, дозревание ферментных систем происходит только к 3-3.5 месяцам.

Концентрация билирубина повышается В связи с повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Природное заселение микрофлорой кишечника, происходящее сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное выведение.

Физиологическая желтуха проявляется у почти половины новорожденных и проходит самостоятельно без какого-либо медицинского вмешательства к месячному возрасту (обычно к заключительным дням третьей недели).

Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:

• многоплодная беременность и преждевременные роды;
• лечение матери определенными медикаментами во время беременности и использование препаратов для стимуляции родовой активности;
• недостаток йода в организме, диабет у матери и другие сопутствующие заболевания.

Физиологическая желтуха отличается от патологической, которая требует тщательного медицинского контроля и лечения.

Причинами патологической желтухой принято считать:

• несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору или группе;
• неконтролируемое использование антибиотиков у новорожденного;
• нарушения функционирования печени, связанные с нарушением синтеза гормонов;
• наследственные болезни;
• закупорка желчных путей.

При патологической желтухе отмечается высокий билирубин в крови, который нуждается в быстром и принудительном снижении в связи с опасностью возникновения билирубиновой энцефалопатии. Патологическую желтуху лечат в стационаре в отделении патологии новорожденных. Важно быстро установить и ликвидировать ее причину, тщательно контролировать снижение уровня билирубина.

Отличие физиологической желтухи от патологической

Билирубин образуется в результате распада эритроцитов. У взрослых эритроциты распадаются на протяжении жизни, поэтому уровень билирубина в крови постоянно поддерживается на нормальном уровне, который составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин выводится печенью.

В норме при рождении ребенка билирубин в его крови имеет показатель 51 – 60 мкмоль/л, на 2 – 5 день он повышается до уровня 205 мкмоль/л, но не должен превышать этот показатель. К концу 3 недели билирубин снижается и обычно составляет 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Желтухой считается состояние, при котором показатель билирубина на 2 – 5 день жизни ребенка превышает 256 мкмоль/л.

Желтизна кожи у взрослых начинается при уровне билирубина свыше 34 мкмоль/л, а у новорожденных – при 70-120 мкмоль/л. Особенно опасен высокий уровень билирубина для недоношенных детей, страдающих от гипоксии и гипогликемии.

Физиологическая желтуха не проявляется симптоматически, кроме желтушного окрашивания кожи и слизистых, в то время как патология может сопровождаться анемией, увеличением печени и селезенки, а также изменениями в поведении новорожденного.

Особенности физиологической желтухи

Желтуха физиологического характера появляется у младенцев на 2 – 5 день жизни. Кожа становится желтоватой, иногда ошибочно кажется, что ребенок просто имеет смуглую кожу, однако параллельно с этим желтеют склеры глаз, желтизна распространяется на грудь и руки ребенка.

Главной характеристикой физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животе, ногах и стопах малыша. При этом ребенок чувствует себя хорошо, активно питается, бодрствует и нормально опорожняется. Цвет кала и мочи остается неизменным. Уровень билирубина в крови при этом достигает 256 мкмоль/л.

При наличии у новорожденного ребенка признаков физиологической желтухи, но при нормальном его развитии в неонатальном периоде, с каждым днем отмечается естественное снижение уровня билирубина в крови. Полностью признаки желтухи исчезают на 2 – 3 неделе, реже – к концу месяца.

Характерные черты патологической желтухи

Патологическая желтуха встречается у 7% новорожденных (из 100 родившихся детей). Это серьёзное состояние, поэтому крайне важно отличать его от физиологического варианта.

При патологической желтухе проявления синдрома могут отличаться:

• желтоватый оттенок кожи и слизистых появляется всего через несколько часов после рождения и значительно усиливается;
• билирубин в крови превышает 256 мкмоль/л;
• поведение малыша необычное: он плохо ест, много спит, вялый или, наоборот, проявляет гиперактивность, часто плачет;
• моча темнеет, а кал светлеет.

При патологической желтухе наблюдается быстрый рост уровня билирубина (85 мкмоль/л и более в сутки), процесс имеет волнообразный характер с изменением показателя билирубина, желтуха проявляется не в первый день, а на 14-й день жизни (в конце второй недели).

Билирубиновая энцефалопатия является крайней степенью проявления патологической желтухи новорожденного. Она проявляется судорогами, снижением давления, монотонным криком ребенка, его необходимо спасать, так как возможно впадение в кому. Проявляется такая желтуха чаще у недоношенных детей, у которых головной мозг по причине морфо-функциональной незрелости не способен оказывать сопротивление нейротоксическому действию билирубина.

Патологическая желтуха может быть: конъюгационной (вызванной незрелостью печени), гемолитической (возникает из-за разрушения эритроцитов в следствие вирусных или бактериальных инфекций, токсических факторов), паренхиматозной (с поражением клеток печени) и обтурационной (при наличии проблем с желчным пузырем или протоками).

Причины затяжной желтухи

Иногда желтуха может длиться больше месяца, что является отрицательным знаком, на который родители должны обратить внимание. Основные признаки затяжной желтухи следующие:

• наличие анемии;
• недостаточное функционирование желчных протоков (заращение, закупорка);
• сниженная выработка гормонов щитовидной железы;
• галактоземия, полицитемия;
• желтуха, связанная с кормлением грудью.

Если к концу месяца желтуха не прошла, а педиатр не обратил на нее внимание, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью исключения патологии.

Желтуха, возникающая при грудном вскармливании (прегнановая желтуха), представляет собой особый случай затяжной желтухи. Это происходит потому, что грудное молоко может содержать избыток прегнандиола, что тормозит вывод билирубина из организма новорожденного. Патогенез этого процесса до конца не изучен.

Если грудное вскармливание продолжать, концентрация билирубина в крови возрастать не будет, она будет снижаться, но очень медленно. При этом малыш будет чувствовать себя нормально. Прегнановая желтуха может длится до 3 и даже до 6 недель. Диагностическим тестом на эту желтуху является попытка прекращения кормления грудью, после чего билирубин сразу начинает снижаться. Если возобновить кормление, билирубин начинает расти в связи с замедлением его выведения.

Врачи в отношении этой формы желтухи придерживаются разных мнений. Некоторые настаивают на прекращении грудного вскармливания, полагая, что высокий уровень билирубина усугубляет нагрузку на печень ребенка, в то время как другие считают, что кормление грудью следует продолжать. При этом важно помнить: лактация устанавливается в первые месяцы после родов, и раннее прекращение может привести к проблемам с молоком в будущем. Рекомендуется сцеживать молоко, подогревая его до 70 градусов, чтобы уничтожить прегнандиол, и продолжать кормить ребенка. Эта температура разрушает прегнандиол и не мешает выводить билирубин.

Лечение желтухи

Лечение желтухи, как правило, осуществляется в стационаре. В исключительных случаях, когда уровень билирубина не критичен, возможно лечение на дому с регулярным мониторингом.

Основной способ лечения желтухи – это фототерапия. Ребенок большую часть суток «загорает» под специальной лампой синего цвета, которая разрушает билирубин за счет реакции фотоизомеризации. При этом билирубин превращается в люмирубин, который не оказывает токсического действия на организм. При домашнем лечении фотолампу берут напрокат.

На глазах ребенка накладывают светонепроницаемую повязку, закрывают половые органы от света. Облучение продолжается круглосуточно с перерывами на кормление и гигиенические процедуры. Каждый день проводятся анализы крови для отслеживания снижения уровня билирубина. При правильной фототерапии билирубин снижается быстро.

Обычно к концу недели ребенка с мамой уже выписывают из стационара. Завершают фототерапию назначением мочегонных и желчегонных препаратов.

Во время фототерапии происходит активная потеря жидкости малышом, поэтому следует часто его кормить по мере необходимости. При выраженных нарушениях водного баланса может потребоваться инфузионная терапия (глюкоза).

Также детям с желтухой назначают препараты, активирующие ферменты печени, ускоряющие их созревание; энтеросорбенты, способствующие выведению билирубина, а Витамины и микроэлементы для стимуляции обмена веществ.

В тяжелых случаях при высоких показателях билирубина ребенку для предупреждения развития билирубиновой энфефалопатии назначают переливание донорской крови, таким образом организм быстро избавляется от билирубина.

Если у новорожденных повышен билирубин, им необходимо лечение?

При патологической желтухе необходимо выявить и устранить её причину, тогда как физиологическая желтуха обычно проходит самостоятельно. Тем не менее, высокий уровень билирубина у новорожденных может потребовать лечебных мероприятий.

• Если ребенок на грудном вскармливании, матери рекомендуется чаще прикладывать его к груди, чтобы увеличить объем стула и, соответственно, количество выводимого билирубина.
• Если желтуха связана с грудным молоком, врач может посоветовать перейти на молочные смеси на несколько дней. Чтобы сохранить выработку молока, необходимо регулярно сцеживать его во время перерыва. После снижения уровня билирубина можно возобновить грудное вскармливание.

Иногда, несмотря на все усилия мамы и врачей, желтуха не спешит уходить. Если анализы малыша существенно превышают нормы билирубина у новорожденных, могут быть рекомендованы следующие методы лечения.

Фототерапия (билирубиновые лампы)

Малыша помещают под специальные лампы, которые способствуют расщеплению билирубина на соединения, легко выводящиеся с мочой. Процесс происходит по всей площади облучаемой кожи, поэтому новорожденного раздевают, прикрывая только глаза с помощью специальной маски.

Иногда ребенка переворачивают или используют специальный коврик, который освещает его снизу. Наиболее эффективно при высоком уровне билирубина у новорожденных воздействие синего света.

Длительность процедуры зависит от степени желтухи и может продолжаться до недели. Периодически у малыша берут кровь на билирубин, потому что цвет кожи не является надежным показателем.

Переливание крови

Если фототерапия не дает желаемого результата или уровень билирубина слишком высок, может потребоваться переливание крови, что позволяет быстро вывести билирубин из организма, а при несовместимости крови — устранить и мамины антитела, повреждающие клетки малыша.

Этот метод действует гораздо быстрее — процедура обычно занимает около двух часов. Однако он и более опасен, потому что может привести к образованию тромбов, нарушению баланса электролитов в крови и к другим осложнениям.

Современные аппараты для фототерапии значительно увеличили свою эффективность, поэтому переливание крови становится крайним мероприятием при желтухе.