Тералиджен или кардиомагнил: что эффективнее при постгерпетической невралгии

При постгерпетической невралгии предпочтение обычно отдают тералиджену, так как он обладает болеутоляющим эффектом и помогает облегчить невропатическую боль. Это средство может быть более эффективным для пациентов, страдающих от хронической боли, вызванной вирусом герпеса.

Кардиомагнил применяют в других случаях, преимущественно для профилактики тромбообразования и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Он не предназначен для лечения невралгии, поэтому в данной ситуации тералиджен будет оптимальным выбором.

Причины и факторы риска

Вирус герпеса, который вызывает определённые изменения в организме, обычно в детском возрасте, проявляется через высыпания на коже и слизистых, а также через симптомы интоксикации. После лечения не весь вирус полностью выводится из организма; часть из него продолжает оставаться в латентном состоянии.

Места его «привязанности» — это нервная система, в частности спинальные ганглии, расположенные парами вдоль позвоночника. Реже он может находиться в тканях тройничного нерва или других нервных путях. В этот период иммунная система человека способна контролировать вирус, иногда на протяжении многих лет.

Человек может даже не подозревать о том, что является носителем вируса герпеса в течение всей своей жизни. Однако некоторые носители, под влиянием неблагоприятных факторов, могут иметь повторную активацию вируса в более агрессивной форме. Одним из тяжелоизлечимых последствий такой инфекции является постгерпетическая невралгия (ПГН).

Ветряная оспа, перенесённая в детстве, может вновь проявиться спустя много лет в другом виде.

Следует отметить, что это состояние не возникает самостоятельно после перенесенной ветряной оспы. Ему обязательно предшествует наличие кожных высыпаний в той зоне, которая иннервируется нервом, пораженным вирусом. Поэтому у одних пациентов, в зависимости от локализации «спящей» инфекции, развивается или опоясывающий герпес с последующей невралгией, или вирусное воспаление тройничного нерва, или поражение какой-либо отдельной его ветви. Другим названием повторного эпизода герпетической инфекции, проявляющейся на туловище, является «опоясывающий лишай».

По проведённым исследованиям, около 5% людей, перенесших ветряную оспу, позднее становятся «жертвами» повторных высыпаний в определённых областях кожи.

Но, чтобы это произошло, необходимо воздействие провоцирующих факторов. В большинстве случаев

• К факторам риска относятся:
• возраст старше 50 лет;
• женский пол;
• переохлаждение организма;
• продолжительные стрессовые ситуации или эмоциональные нагрузки.

Все перечисленные факторы существенно снижают показатели иммунной системы, что приводит к активации вируса. Его размножение и накопление в организме, несдерживаемое защитными механизмами, вызывает характерные клинические проявления.

Постгерпетическая невралгия как симптом и следствие инфекции

Активация вируса герпеса проявляется высыпаниями, которые похожи на те, что при ветряной оспе. Сначала появляются пузырьки с прозрачным содержимым, которые затем превращаются в пустулы, наполняющиеся гнойным веществом, после чего они лопаются и засыхают, образуя корочки. Как и в случае с ветрянкой, повторное обострение герпетической инфекции отличается так называемым ложным полиморфизмом кожных проявлений, где одновременно присутствуют несколько типов сыпи: пузырьки различных размеров, пустулы, корочки. Эти проявления называются «ложными», потому что они представляют собой последовательные стадии одной инфекции.

Кожные высыпания при опоясывающем герпесе похожи на ветряную оспу.

В отличие от ветрянки, сыпь при опоясывающем герпесе не распределяется по всему телу, а сосредотачивается в областях, связанных с теми участками нервной ткани, где находится вирус. Обычно это спинальные ганглии, что делает межреберные нервы наиболее уязвимыми. Поэтому возникает опоясывающий герпес, представляющий собой вирусное поражение нервных путей, охватывающее корпус человека. Полиморфная сыпь появляется на спине, боках, животе или груди, образуя лентообразные ряды. Если затрагивается тройничный нерв, то пузырьки и пустулы появляются на лице, а затем в этом случае вероятность постгерпетической невралгии тройничного нерва весьма высока, которая может проявляться как сильными болями, так и параличом лицевых мышц.

Кроме изменений на коже, при активации герпетической инфекции развивается и интоксикационный синдром. Его характерные признаки, а именно повышение температуры тела, вялость и недомогание, ухудшение аппетита, появляются несколько раньше, чем полиморфная сыпь по ходу нервных стволов. Этот период называется продромальным, то есть предшествующим развитию основных специфических проявлений инфекции. Его симптомы неспецифичны и могут свидетельствовать о начале практически любого патологического процесса инфекционного происхождения в организме.

Когда начинают появляться первые везикулезные пузырьки на теле, сопровождающиеся интенсивной болью, диагноз опоясывающего герпеса практически подтверждается на 100%, хотя иногда могут потребоваться дополнительные исследования для дифференциации. Сильный болевой синдром связан с тем, что инфекция поражает саму нервную ткань, и сигналы об этом бесконечно поступают в болевые центры центральной нервной системы.

В острый период, когда происходит трансформация кожных проявлений (длительность этого периода варьируется в зависимости от площади поражения и состояния иммунной системы пациента, в среднем это около 3-4 недель), боли проявляются приступами и имеют жгучий, крайне интенсивный характер. Они не имеют тенденции к распространению в другие участки тела и преимущественно возникают в ночное время.

Без противовирусных препаратов справиться с постгерпетической невралгией невозможно

После завершения острого периода повторного витка герпетической инфекции у большей части больных все патологические проявления исчезают. Однако у 20% пациентов сохраняются симптомы постгерпетической невралгии. Несмотря на прекращение интоксикационного синдрома и исчезновение кожной сыпи, это состояние продолжает сопровождаться выраженным болевым синдромом, который может длиться месяцы или даже годы.

Будущее формирование хронической невралгии можно предвидеть еще в продромальном периоде и во время появления везикул и пустул. Существуют некоторые признаки, объясняющиеся, видимо, особенностями организма пациента, по которым это можно сделать:

• наличие боли в области иннервации межреберных или тройничного нерва в продромальном этапе, то есть на фоне интоксикации, до появления сыпи;
• существенная площадь и интенсивность кожных высыпаний (почти полное поражение кожи);
• выраженная интенсивность болевого синдрома на остром этапе с явной интоксикацией и полиморфной сыпью;
• возврат герпетической инфекции в опоясывающей форме у пожилых людей за 60 лет.

ПГН оказывает крайне негативное влияние на физическое и психическое состояние пациента. Приступы сильнейшей боли, особенно в ночное время, значительно нарушают циклы сна, приводят к хроническому стрессу, уменьшают работоспособность и социальную интеграцию. Ожидание очередного болевого приступа ещё более ухудшает качество жизни человека.

Большинство пациентов отмечают положительные изменения и почти полное исчезновение болей после одного-двух лет терапии постгерпетической невралгии. Тем не менее, некоторые люди, даже при лечении, продолжают страдать от сильной боли на протяжении многих лет, порой до конца своей жизни. В результате тяжёлых проявлений заболевания у таких людей происходит неизбежное изменение психического состояния. У них развивается эмоциональная нестабильность с частыми настроенческими колебаниями, выраженная астения, слабость, отсутствие критического подхода и равнодушие к окружающему, а также ослабление памяти и снижение уровня интеллекта.

Для обезболивания можно использовать специальные пластыри

У отдельных пациентов хроническая невралгия, напротив, вызывает повышение агрессивности, постоянное угнетённое настроение и самоубийственные мысли. Такие люди начинают удаляться от близких, обвинять их в своём состоянии и переоценивать тяжесть своего заболевания. Вследствие ярко выраженного физического и эмоционального истощения и снижения адаптационных способностей организма они начинают чувствовать боли более остро, поскольку порог болевой чувствительности снижается. В результате формируется замкнутый круг: боль приводит к истощению, что усиливает восприятие боли.

Развитие постгерпетической невралгии

Постгерпетическая невралгия развивается из-за разрушения нервных волокон, которое происходит при повторной активации вируса герпеса 3-го типа. Она может возникнуть на фоне снижения иммунитета или под воздействием других факторов.

Спящий вирус в нервных узлах может вновь активироваться.

Он передвигается по нервным волокнам, повреждая их, пока не доберётся до концов, расположенных на коже — в этой области начинают возникать высыпания.

Если повреждение нерва, вызванное вирусом, было сильным, боль сохраняется даже после того, как высыпания на коже прошли

В результате этого нарушается функционирование нервов. Например, если в норме они передают болевые сигналы, то при повреждении миелиновой оболочки нерва импульсы начинают рассеиваться. Мозг получает гораздо больше сигналов, чем обычно, что приводит к усилению болевых ощущений.

Также затронутые инфекционным воспалением нервы могут неправильно интерпретировать сигналы от кожи, превращая обычные ощущения в болезненные. Человек при этом испытывает сильнейший дискомфорт даже от незначительного стимула, например лёгкого прикосновения или дуновения ветра.

В итоге возникает выраженная невропатическая боль, которая сохраняется даже после исчезновения кожных проявлений опоясывающего герпеса.

Причины постгерпетической невралгии

Постгерпетическая невралгия может развиться по нескольким причинам. Одной из наиболее часто встречающихся является несвоевременное лечение опоясывающего герпеса.

На степень разрушения нервных клеток, а значит, и на вероятность развития постгерпетического осложнения в значительной степени влияет выраженность воспалительного процесса, сопровождающего опоясывающий герпес, а также его продолжительность. Если вовремя обратиться к врачу и начать лечение противовирусными и противовоспалительными препаратами, вероятность того, что нервные стволы серьёзно пострадают, ниже.

Риск возникновения ПГН значительно увеличивается с возрастом. Особенно подвержены этому заболеванию люди старше 50–60 лет, что связано с естественным ослаблением иммунной системы и восстановительных процессов в тканях.

Влияние оказывают и особенности течения опоясывающего герпеса. Если в начале болезни боль возникла перед высыпаниями, развитие постгерпетической невралгии более вероятно. Другие признаки того, что боль примет хронический характер, — обильные высыпания, высокая интенсивность боли в остром периоде. Однако низкая интенсивность боли в острой фазе опоясывающего герпеса не гарантирует, что впоследствии не разовьётся постгерпетическая невралгия.

Некоторые хронические заболевания, такие как диабет, также повышают шансы на развитие постгерпетической невралгии.

К факторам риска ПГН относятся:

• возраст старше 50 лет;
• ослабленный иммунитет (например, при ВИЧ-инфекции или приёме иммуносупрессивных препаратов);
• некоторые хронические заболевания, такие как диабет;
• тяжёлое течение опоясывающего герпеса с выраженными и болезненными высыпаниями;
• неадекватное и несвоевременное лечение опоясывающего герпеса.

Симптомы герпетической невралгии

Боль, локализованная в области, где было высыпание при лишае, считается главным признаком заболевания. При герпетической невралгии симптомы могут быть:

• Постоянные. Эти ощущения вызывают тупую боль, которая как будто сдавливает тело изнутри.
• Периодические. В этом случае человек может ощущать колющие боли, схожие с электрическим ударом.
• Резкие. Жгучие боли могут возникать внезапно, например, из-за контакта с одеждой или предметами.

У пациента может наблюдаться как один вид боли, так и все три одновременно. Этот явно болезненный симптом может также сопровождаться:

• зудом на коже;
• ощущением мурашек по телу;
• онемением пораженной области.

При постгерпетической невралгии человек не может вести нормальный образ жизни. Его движения становятся скованными, так как любая физическая активность может спровоцировать новых приступ боли. Дискомфорт не покидает человека даже ночью, провоцируя бессонницу, хроническую усталость, депрессивные состояния.

Причины болезни

Как уже упоминалось, герпетическая невралгия всегда развивается после перенесенного опоясывающего лишая. Это заболевание приводит к воспалению периферических нервов, что и вызывает болевые ощущения. Тем не менее, невралгия не всегда возникает после лишая. Ее появлению могут способствовать определенные факторы. К ним относятся:

• Возраст пациента. Чаще всего это осложнение наблюдается у людей старше 60 лет, перенесших опоясывающий лишай. В то же время у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет такое осложнение возникает лишь в 10% случаев.
• Место появления высыпаний. Герпетическая невралгия чаще встречается у пациентов, у которых высыпания расположены на грудной клетке.
• Объем сыпи. Чем больше площадь поражения, тем выше риск возникновения невралгии.

Начало лечения противовирусными препаратами также имеет значение. Чем раньше начнется терапия опоясывающего лишая, тем меньше шансов на развитие такого осложнения, как невралгия. Исследования показывают, что женщины страдают от невралгии после лишая гораздо чаще, однако точные причины этого явления до сих пор не выяснены.

Лечение невропатических болевых синдромов в практике врача-невролога

Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.

Врач-невролог должен хорошо разбираться в природе боли и различных ее типах.

Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Все виды болевых ощущений можно разделить на две основные категории: ноцицептивная (соматогенная) и невропатическая (неврогенная).

Ноцицептивная (соматогенная) боль является результатом воздействия определенных факторов (механических травм, ожогов, воспалений и др.) на болевые рецепторы периферической нервной системы при сохранении целостности всех её отделов.

Невропатическая (неврогенная) — это боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Ноцицептивные боли чаще всего имеют острый характер, в то время как невропатические боли склонны к хроническому течению.

В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).

Наиболее распространённые случаи, при которых может возникнуть невропатическая боль, следующие:

Диабетическая невропатия (ДНБ) — 86%. Постгерпетическая невралгия (ПГН) — 3%. Тригеминальная невралгия (ТН) — 1%. Онкологическая невропатическая боль — 6%. Невропатия при ВИЧ — 3%.

Комплексный региональный болевой синдром (КРБС), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия, — локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом — 1 %.

Примеры невропатической боли:

При диабетической и алкогольной полиневропатиях (до 25-45 %).

Постгерпетическая невралгия особенно часто развивается у пожилых людей, в 70% случаев после опоясывающего герпеса.

Комплексный регионарный болевой синдром (локальные боли, отеки, трофические расстройства и остеопороз), ранее известный как рефлекторная симпатическая дистрофия. Ярким примером являются профессиональные заболевания, такие как вибрационная болезнь, распространенные в промышленных зонах Украины.

Невралгия тройничного нерва. Фантомные боли. Постинсультная центральная боль. Болевой синдром при рассеянном склерозе, сирингомиелии, поражении спинного мозга.

Частота невропатической боли:

в популяции — около 1,5 %;при диабетической полиневропатии — до 45 %;при рассеянном склерозе — до 28 %;при сирингомиелии — до 75 %;при мозговом инсульте — до 8 %;при травме нерва — до 5 %.

Среди всех пациентов, страдающих от невропатической боли, около 50% составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, часто эти боли ошибочно трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неэффективным терапевтическим вмешательствам.

Специфика невропатической боли заключается в наличии сопутствующих чувствительных расстройств:

аллодинией;гиперестезией;гиперальгезией;гиперпатией;невралгией.

Аллодиния — это появление боли в ответ на раздражитель, который обычно не вызывает болевых ощущений. В таких ситуациях пациенты испытывают сильные боли даже при легком прикосновении или порывистом ветре. Различают механическую и температурную аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую (при давлении на фиксированную область кожи) и динамическую (при воздействии подвижных стимулов, таких как лёгкое прикосновение).

При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.

При гиперпатии ответ на болевой и неболевой стимул бывает избыточным и может сохраняться длительное время даже после прекращения раздражения.

Невралгии (например, тригеминальная и постгерпетическая) являются яркими примерами невропатической боли.

Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.

Парестезии — это ощущения щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные ощущения.

Дизестезии — состояния, при которых ощущения, вызываемые парестезиями, причиняют боль.

Невропатическая боль возникает в результате нарушения взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем в результате их поражения или дисфункции на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучены периферические нервы, корешки, задний рог спинного мозга, а также нейромедиаторы боли, рецепторы глутамата и ионные каналы (натриевые и кальциевые).

К возможным механизмам происхождения болей относятся спонтанная активность поврежденных аксонов, сенситизация болевых рецепторов, патологические взаимодействия между сенсорными волокнами и гиперчувствительность к катехоламинам.

Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.

Вольтажчувствительные кальциевые N-каналы находятся в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и играют важную роль в формировании невропатической боли. Предполагается, что субъединица α2δ, входящая во все вольтажчувствительные кальциевые каналы, является мишенью для антиаллодинической активности габапентина.

Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы, способствующие активности антиноцицептивных систем: