Уколы дипроспана и гиалуроновой кислоты имеют разные механизмы действия и показания к применению. Дипроспан, как кортикостероид, эффективно снимает воспаление и боль, что может быть полезно при острых симптомах. Однако его длительное использование может вызывать побочные эффекты.
Гиалуроновая кислота, напротив, обеспечивает улучшение смазки и амортизации в суставах, а также способствует восстановлению хрящевой ткани. Она лучше подходит для регулярного применения и может оказать положительное длительное влияние на здоровье суставов. Выбор между этими препаратами должен основываться на конкретных медицинских рекомендациях и индивидуальных потребностях пациента.
- Дипроспан: кортикостероид, обладающий противовоспалительным действием, применяется для быстрого облегчения болей.
- Гиалуроновая кислота: наводит влажность и способствует восстановлению суставных структур, более естественный подход к лечению.
- Эффективность: дипроспан обеспечивает быстрое снятие воспаления, в то время как гиалуроновая кислота действует постепенно.
- Побочные эффекты: дипроспан может вызывать серьезные осложнения, тогда как гиалуроновая кислота считается более безопасной.
- Выбор метода: зависит от диагноза, врач должен учитывать индивидуальные особенности пациента.
Что лучше укол дипроспана или гиалуроновой кислоты в пятку
В последние десятилетия наблюдается стремительный рост распространенности неспецифических дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов, включая коленный. Это явление можно охарактеризовать как пандемию среди людей [1, 3]. Увеличение затрат на хирургические вмешательства делает расходы на реабилитацию данной группы пациентов сопоставимыми с аналогичными расходами для больных сердечно-сосудистой системой. Таким образом, важность раннего введения и эффективной консервативной терапии остеоартроза возрастает.
Стандартный подход к комплексному лечению начальных стадий артроза (1, 2 и начало 3 степени) включает сочетание физических процедур (физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа) и медикаментозных средств. Лекарственная терапия охватывает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как в пероральной, так и в инъекционной формах, а также препараты хондропротекторов и периферических миолитиков. Для внутрисуставных инъекций (ВСВ) применяются кортикостероиды пролонгированного действия и гиалуроновая кислота.
Недавние исследования указывают на возможное нежелательное «пристрастие» хирургов к применению пролонгированных глюкокортикоидов для ВСВ, что может привести к негативным структурным изменениям суставов и усложнить последующее эндопротезирование. Тем не менее, многие исследователи не выражают настороженности относительно их использования. Имеются довольно много исследований, посвященных сравнительной эффективности различных подходов, однако оценка клинических результатов комбинированного ВСВ этих препаратов и моноинъекций гиалуронатов встречается достаточно редко [6, 9, 10, 12-15, 17].
Когда речь идет о лечении болей в пятке, важно понимать различия между препаратами, такими как Дипроспан и гиалуроновая кислота. Дипроспан — это кортикостероид, который помогает быстро уменьшить воспаление и облегчить боль. Его действие начинается достаточно быстро, и пациенты часто ощущают облегчение уже после первого укола. Однако стоит помнить, что кортикостероидные препараты могут иметь ряд побочных эффектов, особенно при длительном использовании, таких как атрофия тканей или повышение уровня сахара в крови.
С другой стороны, гиалуроновая кислота является природным компонентом, который способствует восстановлению хрящевой ткани и увлажнению суставов. Она может быть менее эффективной в плане быстрого снятия острого воспаления, но ее преимущество в том, что она обладает меньшей вероятностью негативных последствий. При использовании гиалуроновой кислоты происходит поддержка естественных процессов в организме, что может быть более полезно в долгосрочной перспективе для здоровья тканей.
Таким образом, выбор между Дипроспаном и гиалуроновой кислотой зависит от клинической ситуации и целей лечения. Если необходимо быстрое облегчение боли и снятие воспаления, укол Дипроспана может быть оправдан. Но для восполнения и поддержки суставной ткани, а также для более безопасного и долговременного подхода, стоит рассмотреть вариант с гиалуроновой кислотой. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациента и проконсультироваться с врачом перед принятием решения.
Цель настоящего сообщения — уточнить показания для назначения каждой из внутрисуставно применяющихся групп препаратов путем сравнения эффективности их совместного и раздельного назначения.
Материал и методы
В период с 2009 по 2013 год было проведено ретро- и проспективное исследование, оценившее эффективность комплексной консервативной терапии у двух групп пациентов с ранними стадиями гонартроза, включая оценку роли интраартикулярных процедур. Консервативное лечение осуществлялось по общепринятой схеме с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Критерии включения в исследование: наличие деформирующего остеоартроза (ДОА) коленного сустава 1, 2 и ранней 3 степени, протекающего с выраженными обострениями, особенно в сезонный период, признаком стойкого синовита и умеренными воспалительными изменениями в анализах крови (лейкоцитоз до 9,5•10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ до 20-35 мм/ч, повышение СРБ на 1-3 мг/л). Исключены из исследования были пациенты с патологией специфического генеза, а также с противопоказаниями или гиперчувствительностью к методам физического лечения и компонентам комплексной терапии.
В качестве представителя глюкокортикостероидов (ГКС) использовали бетаметазона натрия фосфат и дипропионат в форме суспензии для инъекций (дипроспан) в дозе 1 мл, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для внутрисуставной или периартикулярной терапии. Это современный пролонгированный двухкомпонентный ГКС, в состав которого входят бетаметазона натрия фосфат (2 мг) и бетаметазона дипропионат (5 мг). Бетаметазона натрия фосфат — быстрорастворимая соль, которая обеспечивает быстрое (через 20-40 мин после введения) начало действия дипроспана, а бетаметазона дипропионат — микрокристаллическая медленно растворимая соль, что способствует поддержанию продолжительного противовоспалительного эффекта в течение 4 нед и более. Еще одной важной особенностью дипроспана являются малые размеры его кристаллов (5,3 мкм), что позволяет использовать его интра- и периартикулярно, не опасаясь возникновения таких осложнений, как развитие кристаллического синовита или местно-дистрофических реакций в виде очагов депигментации, атрофии кожи и мышц, липодистрофии.
Дипроспан обладает мощным противовоспалительным и противоаллергическим эффектом, действуя за счет подавления высвобождения интерлейкинов-1 и 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов, а также благодаря индукции липокортинов и снижению метаболизма арахидоновой кислоты. Он является самым сильным среди глюкокортикостероидов пролонгированного действия, превосходя кортизон в 33 раза и метилпреднизолон в 5,33 раза.
К тому же, действующая форма препарата в виде предзаполненного шприца с 1 мл суспензии дипроспана намного удобнее для медицинских манипуляций. По показателям системной безопасности глюкокортикостероидов, вычисляемых как отношение дозы, вызывающей синдром Кушинга, к противовоспалительной дозе, дипроспан выделяется на фоне других препаратов: его значение составляет 2,6, в то время как у гидрокортизона — 1,3, а у метипреда и триамцинолона — 1,6. Эти данные подтверждают высокую степень системной безопасности дипроспана по сравнению с другими инъекционными глюкокортикостероидами.
В качестве препарата для замещения синовиальной жидкости выбран 1% раствор натрия гиалуроната (ферматрон) в форме натриевой соли, упакованный в стерильные шприцы по 2,0 мл. Ферматрон получает путем ферментации Streptococcus equi и служит аналогом синовиальной жидкости человека. Его задача заключается в восстановлении уровня гиалуроната в синовии, которой было нанесено повреждение в результате дегенеративных или травматических процессов в суставе.
Известно, что изменение свойств синовиальной СЖ играет большую роль, как механическую, так и патогенетическую, в развитии и прогрессировании ДОА. Прежде всего, это уменьшение эластичности и вязкости, которое приводит к снижению лубрикативной и протективной функций СЖ.
Вследствие этого происходит активация воспалительных факторов, так как синовит представляет собой практически облигатное проявление ДОА: секреции провоспалительных цитокинов, секреции простагландина Е2 (ПГЕ2), активности синовиальных энзимов. Это ведет к активации деструктивных факторов: синтеза металлопротеаз, деградации коллагеновых волокон, синтеза гликозаминогликанов (ГАГ), протеолитической активности, что оказывает непосредственное влияние на ремоделирование субхондральной кости и степень трофической депривации сустава.
Гиалуронат, входящий в состав синовиальной жидкости, значительно влияет на пластичность и эластичность суставного хряща, обеспечивая вискозоэластичные и смазочные свойства синовии. Он Выполняет защитную функцию, фильтруя продукты разрушения хряща и снижая активность болевых рецепторов на синовиальной оболочке. Применение препаратов на основе гиалуроната способно существенно улучшить результаты лечения ДОА. Исследования показали, что как концентрация гиалуроната, так и длина его молекул уменьшаются у пациентов с гонартрозом.
Кроме того, функция ферматрона, благодаря его структуре, не ограничивается механическим действием. В эксперименте показано достоверное снижение активности ферментов, разрушающих хрящ при применении ферматрона.
Техника внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты [2, 4, 5]. Пациент располагается на спине, под коленом установлен плотный валик для сгибания сустава на 165-170°. Ориентируя надколенник, хирург, стоящий рядом с пораженной конечностью, вводит длинную иглу (7-9 см) на 1,5 см латеральнее и выше наружного угла верхнего полюса надколенника, направляя ее внутрь и вниз. После того, как благодаря свободному наполнению шприца было установлено, что кончик иглы находится в полости сустава, производится введение препарата.
Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамика синовита (по измерению окружности сустава на уровне верхнего полюса надколенника). Для стандартизации критерия «объем окружности коленного сустава» рассчитывали его не в абсолютных цифрах измерения окружности в см, а в процентах от суммы длины окружностей бедра и голени пациента в средней трети сегментов [4].
Динамика болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии изучали перед началом лечения, через сутки после проведения первой интраартикулярной инъекции и на 12-й день от начала лечения после проведения трех ВСВ. Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.
В результате в 1-ю группу вошли больные (n=56), которым назначали ВСВ препаратов обеих рассматриваемых групп. 2-я группа была сформирована из больных (n=33), которым назначение дипроспана исключалось по причине их отказа от введения кортикостероидов (табл. 1). Как видно из таблицы, в обеих группах преобладали женщины в возрасте 55-64 лет с давностью заболевания 1,5-2 года, 2-й степенью дегенеративного процесса и выраженной фазой его обострения.
В первой группе был разработан протокол, который включал инъекцию дипроспана в стандартной дозировке в качестве начального внутрисуставного компонента терапии, после чего каждые 3-5 дней вводился ферматрон согласно рекомендациям производителя. Всего в группе было проведено от 3 до 5 инъекций, в среднем 4,15 инъекций препарата.
Лечение пациентов 2-й группы отличалось схемой ВСВ препаратов: интраартикулярный компонент комплексного лечения начинали сразу с инъекций ферматрона по аналогичному графику — 3-5 раз через 3-5 дней (в среднем 4,2 инъекции в группе) в 1-й группе.
Результаты и обсуждение
При поступлении данные обеих групп не показали значительных статистических различий по исследуемым критериям (табл. 2).
Динамика показателей эффективности лечения отличалась как между группами, так и внутри них. Так, в первые сутки после введения дипроспана в первой группе было отмечено значительное и положительное изменение ряда клинических и параклинических показателей (табл. 3, рис. 1). 
У большинства больных (n=51) достоверно (на 11,3%) сократился объем синовита по относительному измерению окружности сустава, значение индекса боли ВАШ снизилось более чем на 15 мм (p
Блокады в коленный сустав
Боль в колене может возникать как вследствие повреждения структур сустава (гиалиновый хрящ, субхондральная кость, воспаление синовиальной оболочки), так и в результате поражения околосуставных тканей (энтезисы, сухожилия, околосуставные сумки). Если проблема относится к локальной категории, то более эффективно применять целенаправленные терапевтические методы. Помимо использования ортезов, методов физической реабилитации и системного медикаментозного лечения, широко практикуются инъекционные блокады с лекарственными средствами. Важно правильно выбрать и назначить препарат, а также определить целевую структуру для введения. Хотя это требует квалифицированного подхода врача, знание самого пациента о данной методике способствует обращению за медицинской помощью к специалисту, владеющему методами локальной терапии.
При воспалительном процессе в коленном суставе, назначаются противовоспалительные препараты в таблетированной или инъекционной форме. Но, как правило эффект от них отсроченный и неполный. Длительный прием противовоспалительных препаратов может сопровождаться рядом нежелательных явлений.
Попытки решения этой проблемы применением НПВП локально в виде мази и геля в ряде случаев достигают цели, однако по эффективности эти формы значительно уступают таблетированным препаратам. Причиной служит недостаточно глубокое проникновение препарата через кожу.
Альтернативой приему НПВП с целью подавления воспалительного процесса при воспалении в суставе является локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), применяемая в ревматологии уже более 50 лет. Принцип метода заключается в локальном введении суспензии медленно растворимых кристаллов ГКС, быстро и эффективно подавляющих асептический воспалительный процесс в структуре (синовиальной оболочке, бурсе, сухожильном влагалище, энтезисе), ответственной за болевой синдром. Внутрисуставное введение ГКС при боли в коленном суставе проводят только при наличии отчетливых признаков воспаления (боль в покое, экссудат, повышение температуры), определяемых клинически или инструментально (УЗИ).
Для блокады применяются такие препараты, как: ацетат гидрокортизона, метилпреднизолон ацетат и бетаметазона дипропионат (дипроспан). Использование тримицинолона (кеналога) не рекомендуется из-за его способности вызывать местную атрофию тканей.
Разовые дозы вводимых в коленный сустав препаратов: гидрокортизона 125 мг, метилпреднизолона 40–80 мг, дипроспана 3,5–7 мг (0,5–1 мл).
Локальная инъекция ГКС — разовая процедура; общая частота инъекций в один сустав не должна превышать 4 в течение года. Отсутствие эффекта или его кратковременность (менее 2 нед) от 2 инъекций ГКС — противопоказание для дальнейшего использования этого метода.
Если боль исходит от поражения энтезиса «гусиной лапки» (pes anserinus), что соответствует месту прикрепления сухожилий полусухожильной, полумембранозной и изящной мышц бедра к медиальной поверхности большеберцовой кости у коленного сустава, это состояние именуется «анзериновый тендобурсит». Он часто наблюдается при артрозе колена, особенно в контексте продольного плоскостопия, и иногда является единственным проявлением данной патологии. Этот диагноз устанавливается, если область максимальной болезненности локализуется ниже суставной щели с внутренней стороны на 4-5 см. Введение глюкокортикостероидов в нужную структуру может полностью устранить боль.
Синовит при артрозе нередко сопутствует образованию кисты Бейкера, представляющей собой накопление синовиальной жидкости в подколенной сумке. Учитывая анатомические аспекты коленного сустава, у некоторых пациентов субъективные и объективные симптомы кисты (объемное образование, механическое препятствие сгибанию сустава, болезненность в подколенной области) могут доминировать над симптомами синовита. Однако важно помнить, что избыточное образование синовиальной жидкости является следствием изменений в синовиальной оболочке. В таких случаях для успешного лечения синовита (и устранения кисты Бейкера в острых случаях) глюкокортикостероиды нужно вводить в полость сустава, а не в саму кисту. Лишь при недостаточности такого подхода выполняется пункция и опорожнение кисты Бейкера.
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты
Прием хондропротекторов внутрь предполагает, с одной стороны, неполное преодоление им кишечного барьера, с другой — приводит к его распределению по всему организму, т.е. очень небольшая часть препарата достигает клинически значимого сустава. Альтернативой пероральному применению хондропротекторов является использование препаратов гиалуроновой кислоты.
Лечебный эффект препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту, обусловлен свойствами натриевого гиалуроната, который способствует улучшению характеристик суставной жидкости и увеличивает подвижность самих суставов. При распаде гиалуроновая кислота проникает в межклеточное пространство, что в свою очередь активизирует синтез собственного вещества гиалуроновой кислоты, оказывающего влияние на качество межклеточного матрикса. Поскольку в хрящевой ткани отсутствует клеточная регенерация, поврежденные элементы хряща заполняются богатой гиалуроновой кислотой межклеточной жидкостью из препаратов. Это приводит к внеклеточной регенерации, что обеспечивает хрящевой ткани необходимую эластичность, упругость и позволяет ей эффективно скользить в суставе. На сегодняшний день существуют данные, подтверждающие эффективность препаратов гиалуроновой кислоты при лечении артроза в области колена.
Наиболее изученным и эффективным препаратом из этой группы является ФЕРМАТРОН. Внутрисуставное введение препаратов ГЛК предусматривает безупречную технику проведения внутрисуставных инъекций. Препарат необходимо вводить в «сухой» и к тому же нередко измененный дегенеративным процессом сустав, что технически сложнее пункции сустава с выпотом.
Лечение каждого пациента с болью в коленном суставе индивидуально, и врач, выбирающий оптимальную схему лечения конкретного больного, несомненно, должен иметь в виду возможности и преимущества локальной инъекционной терапии.
Диагностика
Во время сбора анамнеза следует внимательно выяснить сроки возникновения и характер болевого синдрома. При пальпации боли возникают, когда врач производит давление на основание пятки или сжимает пятку с боковых сторон.
На рентгеновском снимке может выявляться костный шип (остеофит), который растет на пяточном бугре кости и загнут в сторону пальцев. На начальных этапах его может не быть вовсе. Но клиническая картина уже раскрывается в полной мере и в этой стадии.
Связано это с патомеханизмом, в первую очередь с тем, что процесс начинается не с костной ткани, а с подошвенного апоневроза (фасциита).
По мере прогрессирования заболевания остеофит может достигать 1,2 см в длину, принимая форму шипа или птичьего клюва. В необходимых случаях могут быть назначены дополнительные методы диагностики, такие как МРТ или КТ.
Если подобные исследования еще не проводились, рекомендуется сделать рентгенографию стопы, общий анализ крови, биохимическое исследование с определением уровня С-реактивного белка и мочевой кислоты. Также целесообразно добавить ревмопробы такие как АСЛО, РФ и АНО.
Общие рекомендации
При подошвенном фасциите обычно рекомендуют: избегать ношения обуви на плоской подошве, ходьбы босиком; использовать готовые, силиконовые вкладыши для каблука (упор для свода стопы, подпяточные стельки); уменьшить тяжелую физическую активность, например, чрезмерный бег, танцы или прыжки.
Кроме того, рекомендуется выполнять специальные упражнения для растяжения подошвенной фасции и икроножных мышц. Образцы подобных комплексов могут быть найдены на видеохостингах.
Вместе со всеми этими методами иногда советуют препараты из группы НПВС (например, Ибупрофен) короткими курсами 1-2 недели.
Начните прием противоспалительных средств, Найз по 1 таб 2 р а день, разогревающие мази или противовоспалительные (Кетопрофен гель, диклофенак) 2-3 р а день. Ограничьте нагрузку.
Противопоказания к использованию блокады
Укол в пятку при пяточной шпоре нельзя ставить при индивидуальной непереносимости препарата или его активных компонентов. С осторожностью укол ставится при следующих проблемах:
- Остеопороз.
- Туберкулез.
- Стрептококковая инфекция.
- Сахарный диабет.
- Псориаз на области пятки.
- Психические расстройства.
Основные препараты
Наиболее часто применяемыми препаратами выступают Дипроспан, Гидрокортизон, Геналог и Нимесулид. Чаще всего инъекция в пятку выполняется именно данными средствами.
Среди препаратов выделим Дипроспан. Этот препарат относится к глюкокортикостероидам, и его активное вещество – бетаметазон.
Укол содержит помимо этого вещества вспомогательные компоненты. Дипроспан представлен как инъекционный раствор, и как суспензия.
Дипроспан характеризуется длительным терапевтическим эффектом, который может сохраняться не менее 10 дней.
При этом Дипроспан способен полностью устранить боль или же значительно снизить ее интенсивность.
Как и другие препараты, использующиеся в блокаде, Дипроспан наиболее эффективен при правильной инъекции.
Точного количества инъекций не установлено, но обычно для достижения полной блокады требуется от одной до трех инъекций препарата.
Гидрокортизон – это гормон коры надпочечника. Для того чтобы добиться эффективного обезболивания, назначается сразу несколько инъекций.
Плюс уколы здесь делаются с минимальным интервалом времени. Это необходимо для того, чтобы активное вещество накапливалось в области воспаления.
Кеналог – это синтетический препарат, является аналогом глюкокортикостероидов. Уколы этого препарата способны быстро исключить боль при пяточной шпоре или увеличить периоды ремиссии.
Тем не менее, помимо своих положительных аспектов, препарат Кеналог имеет наивысший процент осложнений, среди которых особенно серьезные случаи, такие как некроз.