Утолщение печени с правой стороны и сужение просвета ободочной кишки: причины и последствия

Ободочная кишка с маленьким просветом и утолщение печени с правой стороны могут указывать на наличие различных заболеваний или патологий. Уменьшенный просвет ободочной кишки может свидетельствовать о наличии опухолей, воспалительных процессов или других нарушений, связанных с кишечником.

Утолщение печени может быть признаком воспаления, жировой дистрофии или других заболеваний печени. Важно провести дальнейшие исследования, такие как УЗИ, КТ или анализы крови, для более точной диагностики и определения необходимого лечения.

Ободочная кишка маленький просвет утолщение печени с правой стороны

а) Дифференциальная диагностика утолщений стенок кишечника:

1. Распространенные патологии: • Воспалительные заболевания кишечника: о Болезнь Крона о Язвенный колит • Опухоли кишечника: о Аденокарцинома о Лимфома о Карциноид о Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта • Дивертикулез/дивертикулит • Инвагинация • Ишемия кишечника: о Первичная: — Острая артериальная ишемия — Острая венозная ишемия о Вторичная: — Обусловленная обструкцией закрытой петли о Ишемический колит • Острый инфекционный энтерит/колит • Реактивное утолщение, вызванное воспалением соседних органов: о Аппендицит, холецистит • Хроническое отек: о Портальная гипертензия о Гипопротеинемия • Острый отек: о Престенотический отек при острой кишечной непроходимости

2. Более редкие заболевания: • Туберкулез • Колит, вызванный Clostridium difficile • Интрамуральное кровоизлияние • Глубокий инфильтративный эндометриоз • Лучевой энтерит • Избыточные отложения жировой ткани в стенке кишечника • Кистозный фиброз

3. Редкие, но важные заболевания: • Васкулит: о Системная красная волчанка • Реакция отторжения трансплантата • Амилоидоз кишечника • Системный мастоцистоз: о Воспалительные заболевания кишечника (симулирует) • Болезнь Бехчета: о Колит Крона (симулирует) • Кишечная лимфангиэктазия

(Левый) Болезнь Крона. При косом аксиальном УЗ-изображении, выполненном через правую подвздошную область, заметен воспалённый и утолщённый участок дистальной части подвздошной кишки. Обратите внимание на симметричность утолщения и сохранность многослойной структуры кишечной стенки.

На правом изображении видна глубокая эхопенная подслизистая оболочка. (Правый) При поперечном УЗ-измерении воспалённого сегмента кишки сохраняется многослойная структура, что формирует мишеневидный рисунок. Эхогенный слой – это подслизистая оболочка, утолщённая в результате фиброзно-жировой пролиферации.

(Левый) На косом аксиальном УЗ-изображении терминального отрезка подвздошной кишки определяется симметричное утолщение с сохранением слоистой структуры стенки. (Правый) При энергетической допплерографии у того же пациента наблюдается усиление кровотока. Внимание на окружающую эхогенную жировую клетчатку и глубокую пенетриующую язву – признаки активной стадии болезни Крона.

(Левый) На продольном УЗ-изображении терминального отдела подвздошной кишки заметно выраженное утолщение стенки с потерей нормальной структуры, что говорит о прогрессировании болезни Крона и активном воспалительном процессе. Обратите внимание на сужение просвета кишечника из-за выраженного воспалительного утолщения. (Правый) При поперечном УЗ-измерении данного сегмента также заметна утрата многослойной структуры стенки. Обратите внимание на сужение просвета и окружающую эхогенную воспалённую жировую клетчатку.

б) Важная информация:

1. Дифференциальная диагностика: • Важны клинические проявления: о Различные причины могут приводить к схожим изменениям • Определите локализацию поражённого участка: о Желудок, тонкая кишка или толстая кишка • При наличии утолщений необходимо обследовать как верхние, так и нижние отделы кишечника • Охарактеризуйте: о Поражение локализованное или диффузное о При диффузном изменении уточните степень утолщения и протяжённость стенки кишечника о С помощью цветной и энергетической допплерографии оцените интрамуральный кровоток и васкуляризацию окружающих тканей • Оцените целостность структуры стенки кишечника • Определите наличие и охарактеризуйте изменения околокишечной жировой клетчатки • Исследуйте перистальтику • Проверьте наличие свободной жидкости в брюшной полости • УЗИ с контрастным усилением помогает более точно установить активность воспалительных процессов в кишечнике, степень утолщения и ишемии стенки

(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии данного сегмента отмечается усиление кровотока, что указывает на активность процесса. (Правый) При той же процедуре зафиксированы застойные vasa recta, идентифицируемые как УЗ-эквивалент симптома «гребенки».

(Левый) На УЗИ брюшной полости аксиальное поле нисходящей ободочной кишки показывает круговое утолщение с сохранением многослойной структуры стенки.

Обратите внимание на явное выражение эхогенной подслизистой оболочки. Гистологически подтверждён диагноз колита Крона. (Правый) В продольной проекции этого же участка видно утолщение с сохранением многослойной структуры и увеличением эхогенной подслизистой оболочки; наблюдаемые изменения соответствуют фиброзно-жировой пролиферации при длительно протекающем заболевании Крона.

Обратите внимание на несколько усиленный кровоток на цветном изображении.(Левый) Наблюдается асимметричное дольчатое утолщение короткого сегмента проксимального отдела поперечной ободочной кишки, представляющее собой рак ободочной кишки. Обратите внимание на утрату слоистого строения кишечной стенки. Контур просвета кишки деформирован, что указывает на изъязвление. (Правый) На поперечном УЗ срезе печеночного изгиба определяется инфильтративная карцинома, вызывающая утрату слоистого строения кишечной стенки и сужение просвета кишки. Обратите внимание на внекишечную инфильтрацию опухолью передней стенки живота.

2. Распространенные заболевания:

• Болезнь Крона: о Трансмуральный воспалительный процесс о Чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки о Пораженный участок кишечника обычно не поддаётся сжатию, ригиден и фиксирован о Утолщение стенки симметрично кольцевое: — Может быть как сплошным, так и прерывистым о Гипертрофия жировой клетчатки брыжейки о Эхогенные ткани, напоминающие «наползающий жир», распространяющиеся на противоположную брыжеечной поверхность кишки о Обычно сохраняется многослойная структура стенки кишки: — В большинстве случаев наблюдается выраженное утолщение подслизистой оболочки, вызванное фиброзно-жировой пролиферацией — В отдельных случаях, особенно при активном процессе, многослойная структура стенки может исчезнуть о Сопутствующее сужение просвета: — Воспалительное или фиброзное о Энергетическая допплерография позволяет выявить повышенное сосудистое питание и застой крови в vasa recta: симптом «гребенки» о Глубокие проникающие язвы могут привести к образованию абсцессов и кишечных свищей о Обозревается отсутствие или умеренное снижение перистальтики

• Язвенный колит: о Воспалительный процесс слизистых: — Лёгкое утолщение, исчезновение гаустр в ободочной кишке — Сохранение многослойной структуры стенки кишечника о Непрерывное поражение ободочной кишки о Важно подозревать токсический мегаколон, если: — Толщина стенки кишки уменьшается, наблюдается вздутие из-за скопления газов или асцит

• Рак: о Сегментарное циркулярное новообразование: — Поражает короткий сегмент — Может сопровождаться кишечной непроходимостью о Очаговое объемное образование ± изъязвление о Утрата слоистого строения кишечной стенки о Может наблюдаться экстрамуральная опухолевая инвазия

• Лимфома: о Наиболее часто встречается по убыванию поражает желудок, тонкую кишку, ободочную кишку и пищевод о Утрата многослойной структуры стенки о Морфология: — Устанавливается сегментарное циркулярное объемное образование или мультифокальная патология стенки кишки — Экстрамуральное распространение в брыжейку о В редких случаях наблюдается расширение просвета кишки: — Кишечная непроходимость редко отмечается о ± гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов

• Карциноид: о Чаще всего представляет собой небольшую опухоль тонкой кишки: — Типичная локализация-дистальный отдел подвздошной кишки о Первоначально определяется как гипоэхогенное объемное образование, не распространяющееся за пределы подслизистой оболочки — На поздних стадиях наблюдаются экстрамуральное распространение опухоли, инфильтрация брыжейки и десмопластическая реакция, что создает характерный рисунок «солнечных лучей» — Брыжеечный компонент опухоли характеризуется такой же эхогенностью, что и первичная опухоль: Может наблюдаться кальциноз

• Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта: о Чаще всего локализуются в желудке, после него по частоте поражения идет тонкая кишка о Определяются в виде экзофитного или эндофитного образования: — Могут демонстрировать центральный некроз с кавитацией; центральная полость может также сообщаться с просветом кишки — При ультразвуковом исследовании отмечается вариабельная эхогенность о Метастазы в лимфоузлах встречаются редко

• Дивертикулез/дивертикулит: о Утолщение мышечной оболочки о Наличие дивертикулов: — Тонкостенное выпячивание, содержащее газ или каловые массы о Дивертикулит: — Толстостенный дивертикул — Окружен воспаленной эхогенной жировой клетчаткой — Усиление васкуляризации стенки ободочной кишки и око-лоободочных тканей

• Инвагинация: о Инвагинация по типу телескопа проксимального отдела кишечника в соседний дистальный отдел о Картина «кишка в кишке»: — На поперечном срезе наблюдается мишеневидный рисунок о Может отмечаться расширение проксимального отдела кишечника: — Полная непроходимость возникает редко

• Ишемия кишки: о Большое значение имеет клиническая картина о Поражение протяженного сегмента о Сохраняется слоистое строение кишечной стенки (при отсутствии кровоизлияния) о Следует оценить прилегающие структуры, сосудистую сеть брыжейки, наличие непроходимости, предрасполагающих состояний

• Острый инфекционный энтерит/колит: о Большое значение имеет клиническая картина и микробиологическое подтверждение о Отек кишечной стенки; ее слоистое строение сохраняется о Обычно наблюдается поражение протяженного сегмента о Изменения совпадают с картиной лучевого энтерита, реактивного утолщения и престенотического отека

(Левый) Продемонстрировано круговое гипоэхогенное утолщение стенки желудка с утратой многослойной структуры. По результатам гистологического анализа это утолщение оказалось лимфомой; опухоль располагалась у левой доли печени. (Правый) При КТ с контрастированием на аксиальном изображении определяется круглое утолщение. Сужение просвета не зафиксировано. Видна левая доля печени.

(Левый) На косом аксиальном УЗ-изображении правой подвздошной области визуализируется овальное гипоэхогенное интрамуральное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, по результатам гистологического исследования оказавшееся карциноидом. Уделите внимание сохранению многослойной структуры стенки остальной части кишечника.

Гипоэхогенный внешний слой представляет собой мышечную оболочку кишечника. (Правый) При КТ на аксиальном изображении определяется контрастная опухоль терминального отдела подвздошной кишки.
(Левый) На косом УЗ-изображении левой подвздошной области через продольную ось сигмовидной ободочной кишки определяются утолщение внешнего гипоэхогенного мышечного слоя и толстостенные воспаленные дивертикулы с эхогенным содержимым (воздух/каловые массы).

Обратите внимание на воспаление окружающей эхогенной жировой клетчатки. (Правый) На поперечном УЗ срезе определяется характерная для инвагинации картина «кишка в кишке». Обратите внимание на наружное отечное влагалище ин вагината, лежащий центрально инвагинат и скопление жидкости между ними.

(Левый) На продольном УЗ-изображении визуализируется длительный сегмент тонкой кишки. Зафиксирован острый отек стенки кишечника (обратите внимание на отечную гипоэхогенную подслизистую оболочку), который вызвал её утолщение и развился вторично по причине острого тромбоза верхней брыжеечной вены.

Также замечается асцит. (Правый) При КТ с контрастированием на аксиальном изображении идентифицируется тот же участок тонкой кишки с острым отеком стенки. Обращаем внимание на асцит на фоне диагностированного цирроза печени.

(Левый) У пациента с колитом, вызванным Clostridium difficile, на косом сагиттальном УЗ-изображении правого фланга живота наблюдается значительное утолщение восходящей ободочной кишки. Обратите внимание на выраженный отек подслизистой оболочки и четкий рисунок гаустр, формирующих симптом «аккордеона». (Правый) При КТ с контрастированием на соответствующем изображении фиксируются те же изменения, что и на УЗИ.

Стенка ободочной кишки значительно утолщена; это типичная картина панколита. Также, как правило, определяется асцит.(Левый) У пациента с пурпурой Henoch-Schonlein на продольном УЗ срезе тонкой кишки определяются гомогенное гиперэхогенное симметричное утолщение кишечной стенки и сужение просвета кишки.

В этом случае слоистая структура кишечной стенки почти утрачена, что характерно для кровоизлияния. (Правый) На аксиальном УЗ срезе этого же сегмента тонкой кишки отмечаются симметричное круговое утолщение и утрата слоистого строения кишечной стенки.

(Левый) При трансвагинальном УЗИ на сагиттальном УЗ срезе в задней части дугласова пространства определяется глубокий инфильтративный эндометриоз. Обратите внимание на локальное эксцентрическое утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие инфильтрации эндометрием и утолщения ее мышечной оболочки. Визуализируется матка. (Правый) При МРТ на соответствующей томограмме определяется локальное утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие ее инфильтрации и отечности покрывающей ее слизистой с формированием картины «шляпки гриба». Визуализируется матка.

3. Менее распространенные заболевания:

• Туберкулез: о Увеличение, в основном, стенок слепой кишки и илеоцекального клапана о Некроз лимфатических узлов о Формирование воспалительных образований или стриктур о Потеря слоистой структуры кишечной стенки

• Колит, вызванный Clostridium difficile: о Обычно панколит о Интенсивный отек стенки, утолщение подслизистой оболочки о Выраженный рисунок гаустр; симптом «аккордеона»

• Интрамуральное кровоизлияние: о Поражение протяженного сегмента о Гомогенное гипоэхогенное симметричное утолщение о Сопровождается сужением просвета о Слоистое строение стенки может сохраняться, но может и утрачиваться о При допплерографии васкуляризация вариабельна, от нормальной до отсутствующей о Причины: — Терапия антикоагулянтами, васкулит, ишемия кишки, коагулопатии

• Глубокий инфильтративный эндометриоз: о Ректосигмоидный участок, аппендикс, слепая кишка, дистальный участок подвздошной кишки о Локализованное эксцентричное утолщение и утолщение мышечной стенки

в) Используемая литература: 1. Muradali D и др.: УЗИ заболеваний желудочно-кишечного тракта. Radiographics. 35(1):50-68, 2015 2. Razzaq R и др.: УЗИ диагностика клинически невыявленного колита, вызванного токсинами Clostridium difficile. Clin Radiol. 61(5):446-52, 2006 3. Di Mizio R и др.: Кронова болезнь тонкой кишки: сонографические характеристики.

Abdom Imaging. 29(1 ):23-35, 2004 4. O’Malley M E et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 23(1):59-72, 2003

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе семи медицинских учреждений различных уровней — областного, районного и городского. Вначале для медицинских работников был организован двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологии кишечника, который проходил в областной клинической больнице и онкологическом диспансере.

Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.

Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.

Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.).

При необходимости назначались полиферментные средства и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ толстой кишки после рентгенологических исследований органов пищеварения, а также по завершении эндоскопических манипуляций, особенно лапароскопии. Это объясняется тем, что воздух, введенный при эндоскопии, и сернокислый барий, используемый в рентгенодиагностике, мешают прохождению ультразвуковых волн, что затрудняет обследование.

Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа». Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения.

Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.

Датчик располагался продольно вдоль ободочной кишки, и сканирование повторялось в том же порядке, как и на предыдущем этапе (см. рис. 1в). Для выявления патологий в боковых и задних сегментах стенок ободочной кишки обследование проводилось с боков брюшной стенки.

Рис. 1. Скрининг УЗИ ободочной кишки.

а)Обзорное сканирование, I этап.

Осложнения метастазов в печени

Регулярные осмотры после установления диагноза рака позволяют предотвратить и корректировать осложнения метастазов в печени при онкологии толстой кишки. К таким осложнениям можно отнести:

• сильное истощение — кахексия;
• расширение вен пищевода и прямой кишки с последующими кровотечениями, проявляющимися рвотой «кофейной гущей» и дегтеобразным черным стулом;
• асцит — накопление жидкости в брюшной полости, что может нарушать функционирование кишечника и других внутренних органов.

Диагностика метастазов в печени при раке толстой кишки

Главная цель наблюдения — это раннее выявлениепрогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов — таких, которые можно удалить во время операции без излишне высокого риска осложнений и кровотечения.

Рекомендуется соблюдать схему наблюдения после лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес., через 3–5 лет с момента операции — 1 раз в 6–12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

Объем обследования:

• Врач проводит обследование и опрос пациента.
• Измерение уровня онкомаркера РЭА (раковый эмбриональный антиген) каждые 3 месяца в первые два года, затем каждые 6 месяцев в последующие три года (если исходное значение РЭА повышено).
• Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет, чтобы не упустить новые опухоли или удалить обнаруженные полипы толстой кишки. Если обнаруживаются полипы, колоноскопию выполняют ежегодно.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3–6 месяцев, в зависимости от рисков прогрессирования, которые оценит лечащий врач.
• Рентгенография органов грудной клетки раз в 12 месяцев.
• КТ грудной и брюшной полостей с контрастированием один раз через 12–18 месяцев после операции.

Наличие метастазов в печени должно быть подтверждено результатами компьютерной томографии (КТ) с контрастированием и пункционной биопсией образований в печени под контролем УЗИ. Врач-патоморфолог изучает образец клеток, полученных при пункции, под микроскопом и определяет, являются ли эти клетки злокачественными.

Печеночно-диафрагмальная интерпозиция правого отдела ободочной кишки — синдром/признак Хилаидити. Два наблюдения

Деметриус Хилаидити (Demetrius Chilaiditi; родился в 1883 г.) в 1910 г. описал синдром, обусловленный интерпозицией кишки между диафрагмой и печенью. Ученый рассказал о 3 больных с клинической картиной острого живота, при котором ободочная кишка оказалась сдавленной в узком поддифрагмальном пространстве [1].

Рентгенологи определяют синдром Хилаидити (СХ) как печеночно-диафрагмальную интерпозицию толстой или тонкой кишки (тонкой значительно реже), при которой правый изгиб ободочной кишки или петля тонкой кишки оказываются в пространстве между печенью и диафрагмой. Клинических проявлений может не быть; иногда наблюдаются боли в правой половине живота, реже — анорексия, запоры, метеоризм.

За последние годы достаточно много публикаций описывает синдром Хилаидити, включая наблюдения, когда тонкая кишка располагается между левым куполом диафрагмы и левой долей печени. Тем не менее, синдром продолжает считаться редким заболеванием.

На самом деле, этот синдром остается редким, так как встречается с частотой 0,025%—0,28%, если анализировать по результатам рентгеновских исследований живота и грудной клетки [2]. Среди населения в возрасте от 15 до 65 лет, частота синдрома достигает 0,02% среди женщин и 0,006% среди мужчин.

СХ более характерен для представителей старшего поколения, поэтому его рассматривают, скорее, как приобретенное состояние, а не как врожденное [2], хотя врожденная предрасположенность не отрицается. Доказано, что развитию синдрома способствует наличие цирроза печени.

В одном из зарубежных исследований синдром Хилаидити был выявлен у 5% больных с циррозом печени без асцита (у 5 случаев наблюдалась атрофия правой доли печени по отсутствию других объяснений возникновения данного синдрома) [2]. Некоторые российские авторы придерживаются мнения, что синдром является врожденным, поскольку он может наблюдаться даже у грудных детей [3,4]. Тем не менее, механизмы патогенеза этого синдрома в полной мере не изучены. Choussat H. и Choussat-Clausse J. выделили три группы причин: кишечные, диафрагмальные и печеночные, действующие отдельно либо в сочетании [5], например, развитие синдрома может быть связано с удлиненной кишкой и соответствующей частью брыжейки, а также связками, поддерживающими печень, и птозом печени [6].

Согласно мнению большинства специалистов [2—5] печеночно-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки обычно не дает симптоматики. В этом случае говорят о признаке Хилаидити (Chilaidity sign); при наличии проявлений — о СХ. В литературе немало описаний случаев с развитием серьезных болевых синдромов, в том числе кардиалгий (синдром Ремгельда).

Сдавление кишки между диафрагмой и печенью закономерно приводит к кишечной непроходимости, как динамической, так и стойкой. СХ рассматривают в качестве одной из причин острого живота. Кроме того, своевременное выявление СХ важно для того, чтобы предотвратить повреждение кишки во время проведения диагностических и инвазивных лечебных мероприятий, например, при осуществлении биопсии печени [2], пункции плевральной полости [4].

В литературе упоминается случай, когда в клинику детской хирургии с подозрением на абсцесс правого легкого поступил ребенок 12 лет. С рождения у него отмечались срыгивания пищи и рвота. Позднее он начал жаловаться на чувство переполнения в желудке после приема пищи, которое исчезало, если ребенок лежал на спине. По данным рентгенологического исследования была выявлена печеночно-диафрагмальная фиксированная интерпозиция желудка и нефиксированная интерпозиция толстой кишки [3].

Приводим описание двух пациентов, у которых случайно был выявлен синдром Хилаидити во время планового медицинского обследования.

Больной H.R.S., 28 лет, в ноябре 2008 г. обратился с просьбой пройти медицинский осмотр. В детстве он страдал бронхиальной астмой. Первоначально пациент не предъявлял никаких жалоб, и лишь потом ретроспективно выяснилось, что примерно в течение 2 лет его беспокоит дискомфорт в передней части правого подреберья.

Дискомфорт выражался в появлении время от времени чувства тяжести и тупых болей в животе. В остальном анамнез не отягощен. Пациент не курит, алкоголь употребляет редко. Аллергии нет.

Объективно: состояние пациента удовлетворительное; температура 36,6°C; кожа без высыпаний; лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; частота дыхания — 16 в минуту; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании; при перкуссии легких определяется ясный звук, давление нижней границы правого легкого высокое (по лопаточной линии); при аускультации — везикулярное дыхание; сердечные тоны ясные и ритмичные, частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.; живот мягкий и безболезненный, участвует в дыхательных движениях; селезенка не увеличена. Микция в норме. Стул без особых особенностей. Результаты обследования области печени показали, что он находится в нормальных границах по Курлову: вместо печеночной тупости был зафиксирован участок тимпанита; при аускультации в этой области звуки кишечной перистальтики «слышались прямо под мембраной фонендоскопа». Анализ крови и мочи — без патологии.

В процессе физического обследования не было выявлено серьезных патологий, однако отсутствие печеночной тупости у пациента, не имеющего признаков перфорации какого-либо отдела ЖКТ, и очень отчетливые кишечные шумы при аускультации в области печени привлекли внимание. Ситуацию прояснила рентгенография грудной клетки: на прямом снимке (см. рис.

1) под правым куполом диафрагмы, расположенным значительно выше левого (на уровне передних отрезков 4-го и 7-го ребер, соответственно), обнаружился газ в толстой кишке: видна раздутая газом толстая кишка; четко различима гаустрация. На фоне легочных полей патологических уплотнений нет. Корни легких не расширены. Признаков увеличения камер сердца не выявлено. Аорта без особенностей.

Рис. 1. Общая рентгенограмма грудной клетки пациента H.R.S., 28 лет. Описание представлено в тексте.

На основании полученных результатов обследования у больного выявлена аномалия в виде расположения печеночного угла толстой кишки над печенью (интерпозиция между куполом диафрагмы и печенью). Этим объяснялись высокое расположение правого купола диафрагмы и гастроэнтерологические жалобы.

В интересах дифференциальной диагностики и для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (поскольку больного беспокоили гастроэнтерологические проявления) обследование дополнили КТ живота (25.12.2008 г.; шаг томографа 5 мм). Полученные снимки (рис.

2 и 3) позволили уточнить топографию органов, убедиться в том, что именно часть толстой кишки внедрилась в пространство между куполом диафрагмы и печенью. Описание специалиста: при КТ органов брюшной полости правый купол диафрагмы смещен кверху. Патологических изменений паренхимы легких на уровне исследования не выявлено. Жидкости в плевральных синусах нет.

Толстая кишка находится между передневерхним краем печени и правым куполом диафрагмы. Размеры печени в норме, её плотность В пределах нормы, патологические очаги в паренхиме не выявлены. Желчный пузырь нормальных размеров, его содержимое однородно и является жидким.

В селезенке, поджелудочной железе, почках, надпочечниках очаговой патологии не выявлено. Брюшной отдел аорты без патологических расширений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Заключение: смещение правого купола диафрагмы кверху, вероятнее всего из-за релаксации. Интерпозиция толстой кишки.

Рис. 2. То же наблюдение. Топограмма. Описание дано в тексте.

Рис. 3. То же исследование. Скан на уровне чуть ниже вершины поддиафрагмального контура печени. Описание представлено в тексте.

У данного пациента, помимо дискомфорта, особенность заключается в высоком стоянии правого купола диафрагмы. Сложилось впечатление, что синдром Хилаидити стал причиной не птоза печени, а релаксации диафрагмы — это еще один механизм его возникновения. Заметим, что почти во всех описанных литературных случаях, сопровождаемых наглядными примерами, наблюдается высокое положение правого купола диафрагмы.

Больную К., 82 лет, в январе 2009 г. заставила обратиться в московскую районную поликлинику № 68 необходимость пройти плановую диспансеризацию. При изучении флюорограмм обратило на себя внимание наличие газа под правым куполом диафрагмы, поэтому сделали контрольные крупноформатные снимки.

У женщины не было жалоб, указывающих на проблемы с ЖКТ. Рентгенограммы органов грудной клетки (см. рис. 4 и 5) показали явления диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких. Патологических уплотнений в легких не зафиксировано. Корни легких нормальные, не увеличены, их структурные элементы отчетливо различимы.

Правый купол диафрагмы фиксирован спайкой, расположен выше обычного (передний отрезок 4-го ребра). Обращает на себя внимание наличие газа под правым куполом диафрагмы, на фоне которого четко видны гаустры (в отличие от свободного газа в брюшной полости, дающего при такой локализации гомогенное серповидное просветление). Сердце широко прилежит к диафрагме.

Левый желудочек увеличен. Аорта удлинена, обызвествлена. КТ живота больной не делали (учитывая отсутствие симптоматики и возраст пациентки, от КТ живота решено воздержаться). К сожалению, не удалось получить никаких архивных снимков пациентки К., хотя она долго наблюдалась в своей районной поликлинике.

Рис. 4. Обзорный снимок грудной клетки в прямой проекции больной К., 82 лет. Описание дано в тексте.

Рис. 5. Снимок грудной клетки в правом боковом проекции пациентки К., 82 года. Описание представлено в тексте.

Вопрос о лечебной тактике при СЖ всегда решается индивидуально. В литературе описывают как случаи, при которых ограничиваются консервативным подходом, так и ситуации, когда прибегают к неотложному хирургическому вмешательству открытым [7, 3] или малоинвазивным эндоскопическим доступом. Кроме прочего, описано наблюдение псевдообструкции у больного с СХ [8], когда при лапаротомии, предпринятой по поводу клиники толстокишечной непроходимости, никакого механического препятствия для продвижения содержимого кишечника обнаружить не удалось.

Результаты хирургического устранения печеночно-диафрагмальной интерпозиции толстой кишки по данным литературы и прогноз в случае вовремя проведенной операции хорошие.

Несмотря на то, что существует около 400 описаний синдрома Хилаидити, это состояние по-прежнему относится к редким патологиям. В отечественной литературе упоминания о данном синдроме встречаются крайне редко. Поэтому мы сочли необходимым поделиться случаями наших пациентов.

Недавний случай с необычной аномалией стал предметом обсуждения благодаря вопиющему факту: оба пациента достигли взрослого возраста (28 и 82 года соответственно), прежде чем у них был диагностирован синдром Хилаидити. Очевидно, что данное расстройство развивалось на протяжении многих лет до того, как они обратились за медицинской помощью, при этом оба пациента проходили множество врачебных осмотров и дополнительных обследований, включая рентгенографию.

Наблюдение пациента H.R.S. указало на реальную возможность в части случаев выявить (или, по крайней мере, сразу заподозрить) СХ на основании жалоб и физикального обследования. Важно лишь знать, что искать; внимательно относиться к физикальным феноменам. В дальнейшем это может дать ключ к тому, чтобы целенаправленно привлечь весь арсенал дополнительных методов.

На момент диагностики больным не требовалось неотложной помощи, однако стоит отметить, что у одного из пациентов интерпозиция кишки проявлялась не скрыто — анатомическая аномалия вызывала явные симптомы. Например, у пациента H.R.S. наблюдалась частичная непроходимость кишечника, сопровождающаяся дискомфортом в правой части живота; на КТ-снимках это проявилось в виде значительного расширения просвета правой части толстой кишки (см. рис. 2 и 3) — отчетливо видно раздувшуюся восходящую часть ободочной кишки. У более пожилого пациента эта проблема не проявлялась клинически.

Врач Демичев С.В.

Заболевания и симптомы

Заболевания толстого кишечника:

• хронические воспалительные неинфекционные патологии слепой, ободочной и сигмовидной кишки – тифлиты, колиты, сигмоидиты;
• неспецифический язвенный колит;
• аппендицит;
• острые кишечные инфекционные заболевания;
• гельминтозы;
• заболевания прямой кишки – проктиты, парапроктиты, геморрой, анальные трещины;
• раковые опухоли различных отделов толстой кишки;
• доброкачественные опухоли и полипы ободочной кишки;
• толстокишечная непроходимость, вызванная параличом гладкой мускулатуры или закупоркой просвета опухолью и другими причинами.

Типичные симптомы хронических заболеваний:

• распространенные непрерывные боли в области живота;
• вздутие, метеоризм;
• поносы, запоры, их чередование;
• болезненность и ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• наличие слизи или крови в кале;
• темный «вишневый» или дегтеобразный стул – признак возможного кишечного кровотечения.

Кишечная непроходимость и другие острые заболевания характеризуются серьезным состоянием пациента. Может возникнуть перитонит (воспаление брюшной полости) с резкими болями и напряжением мышц передней стенки живота. Интоксикация вызывает тошноту, рвоту, при кишечной непроходимости рвота может иметь каловый характер.

Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.

Диагностика

Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопияи колоноскопия. При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник.

Ирригоскопия — это рентгенологическая процедура для изучения толстой кишки после введения контрастной бариевой взвеси через прямую кишку. Обзорная рентгенография органов брюшной полости без контраста дает ценную информацию при кишечной непроходимости. На снимках видно т.н. чаши Клойбера и горизонтальные уровни жидкости в кишечном просвете, что является характерным признаком непроходимости.

Среди лабораторных исследований наибольшее значение имеет анализ кала. В зависимости от целей, кал может быть собран для:

• общего анализа (копрограммы);
• выявления скрытой крови;
• поиска яиц гельминтов;
• бактериального посева на питательные среды.

Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.

Лечение сигмоидита

При остром и хроническом течении заболевания применяются консервативные методы лечения:

• диета с ограничением острой, жирной, жареной и грубой пищи;
• тщательная обработка пищи (химическая, термическая, механическая) и употребление только в теплом виде;
• антибиотики для подавления инфекции;
• пробиотики для поддержания нормального баланса кишечной микрофлоры;
• спазмолитики для снятия болевого синдрома;
• обильное питье или инфузионная терапия для восполнения жидкости.

В процессе лечения и после его завершения применяют препараты, стимулирующие регенерацию слизистой оболочки.

Лечение неспецифического язвенного колита

В первую очередь рекомендуются консервативные методы терапии:

• диета с использованием продуктов, не нагружающих кишечник;
• полное воздержание от пищи в особых случаях; в этом случае используют парентеральное питание;
• противовоспалительные гормональные средства при выраженных признаках воспаления, но в ограниченных курсах;
• иммунодепрессанты для уменьшения чрезмерной реакции иммунной системы;
• симптоматические препараты в зависимости от клинических проявлений – препараты железа при анемии, противодиарейные, анальгетики или спазмолитики.

Для ускорения восстановления тканей назначают физиопроцедуры. Например, лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ. Методики стимулируют приток крови к органу, что усиливает метаболизм и обновление клеточного состава.

При отсутствии эффекта от консервативных методов и ухудшении симптомов может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

1. Резекция толстой кишки. В ходе процедуры удаляется часть кишки, останавливается кровотечение, после чего ткани сшиваются. Накладывается колоректальный анастомоз.
2. Сегментарная резекция. Удаляется участок ткани, затронутой активным воспалительным процессом.

После завершения хирургического вмешательства продолжают использовать диету и лекарства для восстановления тканей кишечника.

Лечение аппендицита

При аппендиците консервативные методы терапии не действуют. Назначают хирургическое вмешательство посредством лапароскопии. Делают небольшой надрез, вводят инструменты, удаляют червеобразный отросток.

Лечение острой кишечной инфекции

При остром кишечном инфекционном заболевании пациенту рекомендуется стационарное лечение с применением различных методов терапии.

1. Диета. Назначаются щадящие продукты, все приемы пищи делятся на 5-6 порций в день.
2. Регидратация. Нужно потреблять много жидкости, смешанной с особыми препаратами для восстановления минералов и микроэлементов.
3. Инфузия физраствора с глюкозой. Это необходимо для компенсации общего объема циркулирующей крови и предотвращения потери жидкости.
4. Энтеросорбенты. Эти препараты связывают и выводят токсины и бактерии из ЖКТ до их всасывания в кровь.
5. Антисептики. Используются препараты, действующие только в ЖКТ, уничтожая патогенные микроорганизмы. Пробиотики применяются для восстановления нормальной флоры кишечника.
6. Иммуноглобулины. Они активируют иммунную реакцию, позволяя быстрее справиться с инфекцией.
7. Ферменты. Назначаются для нормализации процесса пищеварения.
8. Противовоспалительные, жаропонижающие и спазмолитические препараты. Они обеспечивают снятие болей, снижение температуры и купирование спазмов.

Как правило, при таком подходе улучшение состояния пациента наблюдается в течение трех дней. Однако курс лечения следует продолжать в течение 7-10 дней.

Лечение гельминтозов

В основе терапии гельминтозов лежит употребление специальных препаратов, направленных на уничтожение обнаруженных червей. Подбирают следующие группы лекарств в зависимости от типа паразита:

• противотрематодозные;
• противонематодозные;
• противоцистадозные;
• препараты с широким спектром действия.

Дополнительно могут быть назначены препараты для симптоматической терапии, такие как антигистаминные, антибактериальные, сорбирующие, ферментные средства. Для восстановления нормальной микрофлоры используются пробиотики. В случае возникших серьезных воспалений рекомендуются глюкокортикостероиды или НПВС.

Лечение опухолей

Если в толстом кишечнике обнаружена доброкачественная опухоль, назначают хирургическое вмешательство при активном росте. При обнаружении злокачественных клеток проводят следующие методы лечения:

• лучевая терапия — использование ионизирующего облучения для уничтожения злокачественных клеток в пораженной области;
• химиотерапия — пероральное применение таблеток для уничтожения злокачественных клеток в толстой кишке и прилегающих тканях при потенциальном риске метастазов;
• хирургическое удаление злокачественной опухоли.

После завершения терапии периодически проводят обследование на случай рецидива состояния.

Лечение закупорки просвета толстого кишечника

Консервативные методы терапиине смогут устранить паралич гладкой мускулатуры, непроходимость, закупорку просвета по другим причинам. Проводят только хирургическое вмешательство, чтобы восстановить нормальную проходимость внутреннего органа.

Лечение болезней прямой кишки

В независимости от типа патологии (проктит, парапроктит, геморрой, анальная трещина) обычно назначают консервативное лечение. Применяют следующие методики:

• диета совместно с постельным режимом в фазе обострения;
• увеличение физической активности по мере улучшения состояния;
• назначение противовирусных, антибактериальных, антигельминтных средств в зависимости от основной причины воспалительного процесса;
• спазмолитики и анальгетики для уменьшения болевого синдрома;
• клизмы с растительными отварами для уменьшения воспаления и стимуляции регенерации тканей (например, ромашка, календула, облепиховое масло).

При патологиях прямой кишки помогают ванночки с добавлением регенеративных средств. Если воспаление периодически повторяется, проводят физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение с целью профилактики.