Влияние прививок от гепатита и COVID-19 на здоровье печени: какие могут быть последствия

Прививки от гепатита и COVID-19, как правило, безопасны и не вызывают серьезных последствий для печени. Иммунизация может временно вызывать незначительное повышение уровня трансаминаз в крови, что обычно не является признаком повреждения печени и проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Тем не менее, у отдельных людей могут возникнуть редкие аллергические реакции или аутоиммунные реакции, которые теоретически могут затрагивать печень. Важно сообщать врачу о любых необычных симптомах после вакцинации и проходить регулярные медицинские осмотры для контроля состояния здоровья.

Вакцинация пациентов с заболеваниями печени против COVID-19

Во время пандемии особое внимание необходимо уделять пациентам с хроническими заболеваниями печени, так как у этих людей значительно возрастает риск заражения COVID-19, а Вероятность тяжелого течения этого заболевания в случае заражения.

Старший научный сотрудник Центра диагностики и лечения хронических заболеваний печени МКНЦ им. А.С. Логинова, кандидат медицинских наук Юлия Григорьевна Сандлер отвечает на вопросы о целесообразности вакцинации против COVID-19 для людей с хроническими заболеваниями печени, а также о возможных противопоказаниях и оптимальных сроках прививки.

Результаты

• В исследовании приняли участие 2 343 288 человек, которым была сделана вакцинация. У 4677 из них были зафиксированы случаи острого повреждения печени.
• Частота случаев острого повреждения печени в течение первых 56 дней после прививки составила 335 и 334 на 100 000 человеко-лет для вакцины BNT162b2, а для CoronaVac — 358 и 403 на 100 000 человеко-лет соответственно. В то же время частота острых повреждений печени после заражения SARS-CoV-2 составила 32 997 на 100 000 человеко-лет.
• По сравнению с не вакцинированными лицами, вакцинация не приводила к увеличению вероятности острого повреждения печени ни после первой, ни после второй дозы вакцины BNT162b2 или CoronaVac.
• Все случаи острого повреждения печени, зарегистрированные после вакцинации, были легкими и не приводили к летальному исходу.

Итоги масштабного исследования демонстрируют отсутствие увеличения риска острых повреждений печени после вакцинации против COVID-19.

Вакцинация против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени

В большинстве стран мира накоплен многолетний успешный опыт применения вакцин против гепатита А и В, отработаны дозы и схемы введения препаратов, определены контингенты, нуждающиеся в первоочередной защите. Однако крайне неблагополучная ситуация с гепатитами В и С (ГВ и ГС), сложившаяся в России, требует пересмотра тактики проведения профилактических мероприятий и коррекции существующих схем и показаний к вакцинации для некоторых групп риска. О серьезности проблемы свидетельствуют данные о сохранении значительной частоты неблагоприятных исходов у больных хроническими заболеваниями печени, развившимися под воздействием различных факторов, в случае присоединения инфекции, вызванной вирусами гепатита.

Профилактика гепатита А

Гепатит А, вызванный соответствующим вирусом, чаще всего протекает в легкой форме. Однако в 0,1-0,4% случаев происходит развитие фульминантного (молниеносного) гепатита, который приводит к печеночной недостаточности и энцефалопатии из-за нарушений дезинтоксикаций. К сожалению, в таких ситуациях традиционная медицина не всегда может оказать помощь, и более половины людей, попадающих в реанимацию, погибают.

Данная проблема усугубляется, если гепатит А заболевает пациентов с хроническими заболеваниями печени, как вирусного, так и не вирусного происхождения (например, алкогольного генеза). Исследования последних лет, проведенные в разных странах, подтверждают эту связь. Так, данные Центра по контролю заболеваний в США показывают, что летальность при гепатите А составляет 27,5% у пациентов с хроническим заболеванием печени, в то время как у лиц без таких заболеваний этот процент равен 3,4%.

Особенную опасность представляет сочетание вируса гепатита А с хроническим гепатитом С. Инфекция гепатитом С стала глобальной проблемой, учитывая, что она ответственна за 20% случаев острых, 70% хронических гепатитов, 40% случаев цирроза печени на конечной стадии и 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы в тех странах, которые развиты промышленно. Острый гепатит С редко заканчивается выздоровлением, так как в 75-83% случаев он переходит в хроническую форму, что в свою очередь может привести к циррозу или первичному раку печени.

По неполным официальным данным, в настоящее время в мире насчитывается более 350 млн человек, инфицированных ВГС. В России эпидемическая ситуация по этой инфекции определяется как чрезвычайная. Хроническое инфицирование ВГС приводит к нарушению баланса в системе иммунитета. Развившиеся иммунодефицитные состояния разной степени выраженности способствуют большей восприимчивости к суперинфицированию другими возбудителями, в первую очередь вирусами гепатитов А и В.

Современные исследования устанавливают, что суперинфицирование приводит к более тяжелому течению гепатита С с высокой летальностью. По данным многопрофильного исследования, проведенного S. Vento и его коллегами, заражение вирусом гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С увеличивает риск фульминантного гепатита до 41% и летальности до 35%. Исследование рекомендует вакцинацию против гепатита А для всех носителей вируса гепатита С из-за опасности возникновения острых печеночных повреждений, вызываемых вирусом гепатита А.

Экономическая целесообразность вакцинации против гепатита А у лиц с хроническими сопутствующими инфекциями, вызванными гепатитом С, является важным аспектом. Для анализа экономического эффекта необходимо учитывать ряд факторов, включая количество людей, инфицированных гепатитом С без антител к гепатиту А.

Второй — число лиц с анти-ВГС, у которых инфицирование ВГА вызвало угрожающие жизни осложнения. Третий — интенсивность выработки антител в ответ на введение вакцины против ГА у пациентов с ХГС. Результаты последних исследований подтверждают сходство иммунного ответа у больных с таковым у здоровых лиц.

В течение многих лет специалисты пытались обеспечить искусственный иммунитет против гепатита А с помощью специфического иммуноглобулина, полученного из человеческой плазмы. Этот препарат обеспечивал быстрый, но кратковременный (3-4 месяца) иммунный ответ, так как антитела быстро исчезали, что ограничивало его применение.

Единственным надежным средством предотвращения ГА могла стать вакцина, которая и была создана в 1992 году (Хаврикс). Вакцина представляет собой хорошо очищенную инактивированную взвесь частиц вируса, которая вызывает выработку антител и создает протективный иммунитет к ГА.

Широкое внедрение вакцинации сдерживается высокой стоимостью препарата, но ущерб от гепатита А значительно превышает цену вакцины. В настоящее время акцент делается на выборе целевых групп для вакцинации, среди которых дети, взрослые, работающие в организованных коллективах, и лица, выезжающие в регионы с высоким риском, а также, безусловно, пациенты с хроническими заболеваниями печени. Консультативный совет по иммунизации рекомендует прививать всех пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно если они имеют вирусную этиологию.

Для сравнительного анализа безопасности и эффективности инактивированной вакцины против гепатита А (Хаврикс) у пациентов с патологиями печени было проведено расширенное контролируемое исследование. В исследование были включены как здоровые участники, так и пациенты с хроническим гепатитом С и не вирусными поражениями печени (в основном алкогольной природы).

Стандартную дозу вакцины Havrix в 1440 ЕД вводили внутримышечно дважды с интервалом 6 месяцев. Отмечены хорошая переносимость вакцины и редкие побочные эффекты слабой степени выраженности, исчезавшие самостоятельно. Наименьший удельный вес сероконверсий (образования антител) при первом обследовании (через 1 месяц) отмечен в группе больных хроническим гепатитом С (различия по сравнению с контрольной группой статистически достоверны), однако при последующем обследовании (через 6 месяцев) удельный вес лиц, ответивших выработкой анти-ВГА, достигал 94,3%. Отмечены также более низкие средние геометрические титры анти-ВГА у больных хроническим гепатитом С по сравнению со здоровыми лицами, однако выше необходимого протективного уровня в 10 МЕ/л (см. рис. 1).

Рисунок 1. Пропорция людей, выработавших антитела после вакцинации против гепатита А

Полученные результаты позволили сформулировать следующие основные выводы в отношении вакцинопрофилактики гепатита А у пациентов с ХГС и ХЗП:

• Хаврикс 1440 продемонстрировала высокую иммуногенность у пациентов с хроническим гепатитом С и другими хроническими заболеваниями печени;
• только небольшая часть пациентов с хроническим гепатитом С и ХЗП не выработала антитела к вирусу гепатита А после вакцинации;
• данная группа может требовать ускоренного введения дополнительной дозы вакцины;
• Хаврикс 1440 хорошо переносится пациентами с ХЗП и хроническим гепатитом С.

Профилактика гепатита В

Вакцинация против гепатита В актуальна из-за увеличения тяжести состояния пациентов с хроническими заболеваниями печени после инфекции вирусом гепатита В, а Высокой частоты смешанных инфекций, вызванных вирусами гепатита В и С. Различные исследования показывают достаточно широкое распространение таких микст-инфекций среди населения с тенденцией к их увеличению. Эти инфекции могут возникать как в результате одновременного заражения (ко-инфекция), так и при повторном заражении человека, который уже страдает хроническим гепатитом (суперинфекция). Несмотря на то что вирус гепатита В снижает репликацию вируса гепатита С, оба вируса независимо друг от друга имеют негативное влияние на состояние печени и повышают риск цирроза и первичного рака печени.

Больные ХЗП рассматриваются как группа высокого риска инфицирования ВГВ, однако тактика их вакцинации имеет свою специфику. Результаты многочисленных зарубежных исследований свидетельствуют о том, что у больных ХЗП и особенно ХГС снижается эффективность вакцинации против ГВ и антитела вырабатываются в меньших титрах.

Эти результаты коррелируют с данными, полученными нами в сотрудничестве с врачами из Екатеринбурга. Частота сероконверсий у пациентов с антителами к вирусу гепатита С была сопоставима с таковой у лиц без анти-ВГС и составила 96,4% через три месяца после завершения полного курса вакцинации против гепатита В. Тем не менее, у лиц с антителами к вирусу гепатита С наблюдалась меньшая интенсивность антительных реакций как после второго, так и после третьего введения вакцины. По завершении курса вакцинации титры антител к ВГВ были значительно ниже чем у здоровых участников исследования (см. рис. 2).

Рисунок 2. Частота обнаружения различных уровней антител к ВГВ (в МЕ/л) у лиц с наличием анти-ВГС и без них, иммунизированных вакциной (через 3 месяца после 3-го введения)

Существуют различные факторы, способные влиять на гипореактивность у пациентов с хроническими заболеваниями печени, что снижает эффективность вакцинации против гепатита В:

• иммуносупрессия, связанная с основным заболеванием;
• мужской пол, пожилой возраст, курение и употребление алкоголя;
• степень и длительность поражения печени;
• латентная инфекция, вызванная вирусом гепатита В;
• генетически предопределенная низкая «ответная реакция» на гепатит В.

1. Увеличение дозы вакцины до 40 мг (вместо стандартных 10-20 мг).

2. Применение ускоренной схемы иммунизации (0, 1, 2 и 12 месяцев)

3. Применение вакцины независимо от уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса гепатита С.

4. Отмена вакцинации у лиц с циррозом печени (декомпенсированный цирроз является абсолютным противопоказанием)

Совместная вакцинация

В настоящее время разработана бивалентная вакцина против гепатита А и В, которая уже успешно используется в ряде стран. Это вакцинное средство имеет преимущества, позволяя защититься от двух инфекций с введением лишь одной дозы. У препарата нет побочных эффектов, и его эффективность сопоставима с отдельными вакцинами против этих инфекций.

Современная вакцинация больных ХЗП и ВГС-инфицированных лиц против гепатита А и В является жизненно важной необходимостью в связи с возможностью развития молниеносных форм печеночной недостаточности и высоким риском развития цирроза и первичного рака печени. Универсальная вакцинация должна быть рассмотрена со всей серьезностью, а усилия специалистов в России направлены на реализацию данного подхода, зарекомендовавшего себя положительно во многих странах мира.

Почему страдает печень

• иммунный ответ организма (воспалительные процессы, происходящие при участии «клеточных мессенджеров» — цитокинов);
• активное размножение вируса в клетках печени (гепатоцитах) и желчных протоках (холангиоцитах);
• иммуноопосредованные повреждения (в результате гипервоспалительного синдрома);
• кислородное голодание тканей (недостаток кислорода приводит к развитию гипоксического гепатита);

• использование медикаментов с гепатотоксическим действием
• реактивация (обострение) уже существующего заболевания печени

В большинстве случаев у людей, не страдающих хроническими заболеваниями печени, изменения в биохимических анализах печени временные и не требуют специфического лечения. Особенно уязвимыми к тяжелым последствиям являются пациенты с циррозом, гепатоцеллюлярной карциномой или те, кто получает иммуносупрессивные препараты и перенес печеночную трансплантацию. Все лица, переболевшие COVID-19, с целью снижения риска возникновения долгосрочных осложнений должны находиться под контролем врачей.

Восстановление печени после коронавируса

Реактивный токсический гепатит после коронавируса требует проведения детоксикации (очищения крови) и гепатопротекторной терапии. В данной ситуации очень важна оценка иммунного статуса, постоянный мониторинг функции печени, персонализированный подход к лечению, строгое обоснование назначений и оценка межлекарственного взаимодействия препаратов.

Для пациентов с болями в печени, ассоциированными с коронавирусом, рекомендуется специальная диета и ряд лечебных процедур, включая лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, минеральные ванны и терренкур. Процесс восстановления должен проходить постепенно. Для нормализации оттока желчи необходимо избегать острого, жирного, копченого и жареного питания. Применение желчегонных средств допускается только по назначению врача, после ультразвукового исследования. Для стимуляции регенеративных процессов в клетках печени рекомендуется использовать гепатопротекторы, отказаться от вредных привычек, поддерживать адекватный питьевой режим и соблюдать умеренные физические нагрузки.

Возможные причины

В случаях, когда имело место воздействие лекарственных препаратов, оно было либо слишком коротким, либо клинические признаки были нетипичными для того, чтобы отнести их исключительно к препаратам. Поэтому в данной серии случаев лекарственное поражение печени не указывается как причина, хотя не может быть полностью исключено, пишут исследователи.

Авторы подчеркивают, что прямая гепатотоксичность вакцин на основе мРНК весьма сомнительна. Они считают, что возможен иммуноопосредованный гепатит у лиц с предрасположенностью. Это оставляет открытым вопрос о необходимости наблюдения за пациентами, подверженными высокому риску аутоиммунных реакций, такими как лица с аутоиммунным гепатитом или те, кто перенес печеночную трансплантацию, после вакцинации. Тогда как в дальнейшем неясно, возникнут ли опасения по поводу безопасности таких людей при рекомендации получать бустерные дозы вакцины.

Характеристика пациентов

Вакцина Pfizer

Пациент 1

Мужчина, 46 лет. Заболевание проявилось через 10 дней после получения вакцины. Наблюдается гепатоцеллюлярное поражение, воспаление в портальных областях, пролиферация желчных капилляров и фиброзные изменения в портальной области. Диагностирован склерозирующий холангит.

В анамнезе — лекарственное поражение печени.

Пациент 2

Женщина, 61 год. Поражение развилось спустя 34 дня после вакцинации. Гепатоцеллюлярный характер поражения, лобулярное и портальное воспаление

Поскольку три месяца назад проходил трехдневный курс лечения нитрофурантоином.

Пациент 3

Мужчина, 61 год. Поражение развилось спустя 31 день после вакцинации. Гепатоцеллюлярный характер поражения, лобулярное и портальное воспаление.

После вакцинации принимал ибупрофен в течение 3 дней.

Пациент 4

Мужчина, 71 год. Поражение наблюдается через 27 дней после вакцинации. Характеризуется холестатическим поражением печени.

В анамнезе — вирусный гепатит С, компенсированный цирроз.

Пациент 5

Женщина, 74 года. Поражение появилось через 27 дней после вакцинации. Гепатоцеллюлярное поражение.

В анамнезе — экстрамедуллярный гемопоэз.

Пациент 6

Мужчина, 73 года. Заболевание развилось через 6 дней после вакцинации. Имеется гепатоцеллюлярное поражение.

В анамнезе — аутоиммунный гепатит.

Пациент 7

Женщина, 25 лет. Поражение развилось спустя 24 дня после вакцинации. Гепатоцеллюлярный характер поражения.

После получения вакцины использовал ибупрофен в течение 2 дней.

Пациент 8

Женщина, 61 год. Поражение развилось спустя 42 дня после вакцинации. Гепатоцеллюлярный характер поражения, стеатоз печени, портальное воспаление, перихолангит.

Пациент 9

Женщина, 37 лет. Поражение развилось спустя 29 дней после вакцинации. Острое поражение печени, гепатоцеллюлярный характер поражения.

Пациент 10

Женщина, 33 года. Заболевание возникло через 28 дней после вакцинации. Имеет гепатоцеллюлярный характер повреждения, лобулярное и портальное воспаление, ступенчатый некроз и цирроз.

В анамнезе — аутоиммунный гепатит, компенсированный цирроз.

Пациент 11

Мужчина, 68 лет. Поражение развилось спустя 19 дней после вакцинации. Гепатоцеллюлярный характер поражения, лобулярное и портальное воспаление, ступенчатый некроз , цирроз. Обнаружена гепатоцеллюлярная карцинома.

В анамнезе — аутоиммунный гепатит, компенсированный цирроз.

Пациент 12

Женщина, 70 лет. Поражение развилось спустя 41 день после вакцинации. Смешанный характер поражения.

В анамнезе — стеноз желчных протоков после холецистэктомии.

Вакцина Moderna

Пациент 13

Женщина, 66 лет. Поражение возникло через 5 дней после вакцинации. Характер повреждения — гепатоцеллюлярный, лобулярное и портальное воспаление, ступенчатый некроз, центральный перивенулит.

В анамнезе — аутоиммунный гепатит.

Пациент 14

Женщина, 68 лет. Поражение развилось спустя 15 дней после вакцинации. Острое поражение печени, гепатоцеллюлярный характер поражения, лобулярное и портальное воспаление, дуктулярная реакция .

Пациент 15

Женщина, 59 лет. Заболевание развилось через 31 день после вакцинации. Имеется острое поражение печени, гепатоцеллюлярный характер поражения, лобулярное и портальное воспаление, дуктулярная реакция. Возможен аутоиммунный гепатит.

Ранее — длительное применение парацетамола.

Пациент 16

Мужчина, 65 лет. Поражение развилось спустя 46 дней после вакцинации. Смешанный характер поражения, портальное воспаление, выраженный холестаз, повреждение желчных протоков.

За 4 дня до обращения использовались парацетамол и гидрокодон.