Выписка больного с циррозом печени, у которого установлен дренаж и наблюдается высокий уровень билирубина, зависит от его состояния и динамики заболевания. Если за две недели удается стабилизировать уровень билирубина и улучшить общее состояние пациента, то возможно рассмотрение вопроса о выписке.
Однако, если показатели остаются неудовлетворительными и существует риск осложнений, лучше оставить пациента под наблюдением врачей до достижения стабильного состояния. В любом случае, решение должно приниматься индивидуально с учетом клинической картины и рекомендаций специалистов.
- Цирроз печени представляет собой серьезное заболевание с высоким риском осложнений.
- Установка дренажа может быть необходима при наличии асцита или других осложнений.
- Высокий уровень билирубина свидетельствует о нарушении функции печени и возможных проблемах с желчным оттоком.
- Перед выпиской необходимо оценить общее состояние пациента и стабильность его состояния.
- Решение о выписке зависит от динамики клинических показателей и наличия осложнений.
- В большинстве случаев пациентам с указанными условиями требуется длительное наблюдение и лечение в стационаре.
Послеоперационное нарушение функции печени
В некоторых случаях после значительных операций наблюдается умеренная дисфункция печени, даже если ранее не было выявлено патологии. Такие расстройства чаще всего связаны с ишемией печени или неясными эффектами анестезии.
Обычно пациенты с ранее стабильными формами заболеваний печени, такими как цирроз, успешно переносят хирургические вмешательства. Тем не менее, операции могут усугубить существующие заболевания; например, лапаротомия может стать причиной острого печеночного недостатка у людей с вирусным или алкогольным гепатитом.
Для правильной диагностики послеоперационной желтухи необходимо провести анализы функции печени. Появление определенных симптомов также играет важную роль в процессе диагностики.
Наиболее распространенной причиной послеоперационной желтухи является мультифакторная смешанная гипербилирубинемия, которая возникает из-за увеличения продукции билирубина и снижения его клиренса в печени. Обычно данное состояние наблюдается после сложных хирургических вмешательств или травм, требующих многочисленных трансфузий.
Гемолиз, сепсис, разрешение гематом и переливания крови могут повысить нагрузку билирубином; одновременно гипоксемия, печеночная ишемия и другие малоизученные факторы нарушают функцию печени. Такое состояние максимально выражено в течение нескольких дней после операции.
Печеночная недостаточность является редким явлением, однако гипербилирубинемия, как правило, проходит медленно, но полностью. Лабораторные показатели функции печени могут помочь в различении мультифакторной смешанной гипербилирубинемии и гепатита. При первой часто наблюдается умеренное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, в то время как при гепатите уровень трансаминаз бывает значительно выше.
Послеоперационный гепатит
Ишемический послеоперационный гепатит возникает из-за неполноценной печеночной перфузии, а не вследствие воспаления. Причина – преходящая интраоперационная гипотензия или гипоксия. Уровень трансаминаз быстро повышается (часто > 1 000 единиц/л [16,7 микрокатал/л]), при этом повышение уровня билирубина обычно умеренное. Проявления ишемического гепатита максимальны в течение нескольких дней после операции и быстро разрешаются.
В ситуации с больным циррозом печени, имеющим установленный дренаж и высокий уровень билирубином, вопрос о выписке через две недели требует тщательной оценки. Цирроз печени – это хроническое заболевание, которое в большинстве случаев характеризуется прогрессивной потерей функции печени, что может привести к серьезным осложнениям. Высокий уровень билирубина, в свою очередь, свидетельствует о нарушении оттока желчи и возможных проблемах с печеночной функцией.
При наличии дренажа может наблюдаться временное улучшение состояния пациента, однако необходимо учитывать, что такое вмешательство не всегда приводит к стабилизации состояния на длительный срок. Важно оценить, удалось ли достичь устойчивого снижения билирубина и улучшения других биохимических показателей, таких какalbumin, протромбин, а также оценить клинические признаки: наличие асцита, энцефалопатии и других возможных осложнений цирроза.
Таким образом, если состояние пациента стабилизировалось, и все жизненно важные функции находятся под контролем, то выписка может быть оправданной. В противном случае, если есть риски ухудшения здоровья или развития осложнений, в том числе инфекционных, перенаправление на продолжение лечения в стационаре будет более разумным решением. Врач, принимая решение о выписке, должен учитывать все эти аспекты и проводить динамическое наблюдение за пациентом до момента выписки.
Галотановый гепатит может развиваться при использовании анестетиков с галотаном и его аналогами. Обычно он проявляется в течение 14 дней и может сопровождаться лихорадкой, сыпью и повышением уровня эозинофилов в крови.
Истинный послеоперационный гепатит встречается значительно реже; гораздо чаще наблюдается инфицирование вирусом гепатита С при переливании крови.
Влияние лечения на прогноз
Стоит отметить, что эффективность лечения и его влияние на прогноз заболевания могут варьироваться в зависимости от уникальных особенностей пациента и специфики заболевания. В некоторых ситуациях терапия может привести к полной ремиссии и значительно улучшить прогноз, позволяя пациентам вести активную и полноценную жизнь. В других случаях лечение может лишь замедлить прогрессирование болезни, предоставив пациентам время для подготовки и получения необходимых рекомендаций.
| Осложнение | Прогрессирование болезни |
|---|---|
| Портальная гипертензия | Увеличение давления в портальной вене, что может привести к варикозному расширению вен пищевода и желудочно-кишечного тракта. |
| Асцит | Накопление жидкости в брюшной полости, что может привести к дискомфорту, боли и ухудшению качества жизни пациента. |
| Гепаторенальный синдром | Нарушение функции почек, что может привести к острой почечной недостаточности и требовать дополнительного лечения, включая трансплантацию почки. |
Влияние лечения на прогноз на начальной стадии цирроза печени становится важным аспектом, поскольку оно может существенно влиять на качество и длительность жизни пациента. Поэтому регулярные визиты к врачу, соблюдение рекомендованных специалистом указаний и получение адекватной терапии играют ключевую роль в достижении наилучших результатов и улучшении прогноза при данном заболевании.
Возможные осложнения и прогрессирование болезни
Одним из возможных осложнений начальной стадии цирроза печени является портальная гипертензия. Это нагрузка на портальную вену, которая происходит из-за ухудшения кровообращения в печени. Портальная гипертензия может привести к расширению вен и появлению варикозных вен в пищеводе и желудке. Кроме того, может возникнуть опасность их разрыва, что приводит к кровотечению и требует немедленной медицинской помощи.
| Осложнение | Описание |
|---|---|
| Асцит | Накопление жидкости в брюшной полости, что может вызвать диспектические симптомы и требует специализированного лечения. |
| Энцефалопатия | Ошибочное функционирование мозга, вызванное нарушением печеночной функции и накоплением токсических веществ, может проявляться повышенной сонливостью, смятением и даже потерей сознания. |
| Гепатическая карцинома | Злокачественная опухоль печени, которая может развиться из-за хронического цирроза печени, является одним из самых тяжелых осложнений, требующих агрессивного лечения. |
Учитывая возможные осложнения и риски, пациенты с начальной стадией цирроза печени должны внимательно следить за своим состоянием и регулярно проходить медицинские осмотры. Раннее выявление и лечение осложнений могут помочь уменьшить риск прогрессирования заболевания и улучшить прогноз.
Особенности ведения пациентов с асцитом
Данная статья охватывает подходы к управлению пациентами с асцитом, включая важные аспекты обследования этой группы, подробные рекомендации по лабораторной диагностике, методики и показания для проведения диагностического лапароцентеза, а также актуальные методы консервативной терапии с описанием самых распространенных осложнений и ошибок в лечении данных пациентов.
Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит.
Редкие причины асцита включают нефротический синдром и острый панкреатит. Осмотр пациента предоставляет множество информации. Если асцит развивался вскоре, живот визуально выглядит напряженным и блестящим, при пальпации может наблюдаться диффузная болезненность. При медленном накоплении жидкости возможно расширение эпигастрального угла, а нижние ребра могут сдвигаться вперед и вверх, в результате чего грудная клетка расширяется.
Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженными бывают пупочная и пахово-мошоночная грыжи. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться.
В нашей практике имелось три случая разрыва кожи в области грыжевого мешка с последующим излитием асцитической жидкости. Крайне важно предупреждать пациентов с напряженным асцитом о риске повреждения кожи выпячивающегося грыжевого мешка при использовании корсета или натуживании. Асцит можно выявить при накоплении 1,5-2 литров жидкости; при меньшем объеме будет слышен тимпанический звук. При раздражении асцита в вертикальном положении живот кажется отвисшим, поскольку жидкость перемещается вниз.
Соответственно, при перкуссии живота стоя можно услышать тимпанический звук в верхних отделах, тупой — в нижних. Когда пациент лежит на спине, воздух в кишечнике поднимается вверх, а жидкость смещается к задним участкам брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим в передней части и тупым по бокам.
Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым. Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря и ожирение. Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).
К вторичным проявлениям асцита относятся:
• плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической жидкости через дефекты диафрагмы;
• высокий уровень диафрагмы, что приводит к дисковидным ателектазам в нижних отделах легких и смещению сердца;
• варикозное расширение геморроидальных вен;
• формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен.
При впервые выявленном асците и наличии подозрений на инфекционные осложнения или злокачественные опухоли необходимо выполнять диагностический лапароцентез для изъятия небольшой пробы асцитической жидкости (обычно 50-300 мл) на клиническое, биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование. Значение анализа асцитической жидкости трудно переоценить.
Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом
Эвакуация асцитической жидкости (АЖ) осуществляется с использованием мягкого катетера из стерильного комплекта для парацентеза. Катетер следует ввести на 2 см ниже пупка по средней линии тела или на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего края подвздошной кости (см. рис. 1). Чтобы избежать подтекания жидкости, перед введением троакара кожу нужно сместить вниз на 2 см.
Рисунок 1. Локации для введения катетера при выполнении парацентеза
Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры.
Исследование асцитической жидкости начинается с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый оттенок характерен для цирроза печени, нефротического синдрома и сердечной недостаточности; геморрагический цвет свидетельствует о канцероматозе и панкреатите; мутная жидкость указывает на перитонит, панкреатит или туберкулез; молочно-белая — для хилезного асцита.
Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате — более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости. При SAAG менее 1,1 риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.
SAAG выше 1,1 свидетельствует о:
• остром печеночном недостатке;
• синдроме Бадда — Киари;
• метастазах в печени;
• застойной печени при сердечной недостаточности;
SAAG ниже 1,1 наблюдается при:
• канцероматозе брюшины и мезотелиоме;
• спонтанном бактериальном перитоните;
Ключевым моментом является клеточный состав асцитической жидкости. Присутствие более 250 нейтрофилов в 1 мм³ указывает на инфекцию жидкости. Любой рост бактерий считается патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости ее необходимо незамедлительно распределить по нескольким флаконам (по 10 мл), предназначенным для посева на аэробные и анаэробные культуры. Это значительно повышает информативность анализа до 90%.
Чрезвычайно важно цитологическое исследование, направленное на выявление атипичных клеток.
Основная терапия асцита включает несколько этапов:
1. Лечение основного заболевания, ставшего причиной асцита.
2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим.
4. Ограничение потребления жидкости до 750-1000 мл в сутки при отсутствии лихорадки.
5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики.
Препаратом выбора является спиронолактон (верошпирон), если效果 не удовлетворителен, могут быть назначены петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков осуществляется в зависимости от степени асцита и контролируется на основе диуреза и уровня электролитов.
Пациенту следует вести ежедневный учет диуреза и взвешивание, чтобы контролировать адекватность диуретической терапии. Эффективной считается мочегонная терапия, если количество выделяемой жидкости превышает потребляемую на 500 мл для лиц без периферических отеков и на 800-1000 мл для людей с отеками. Эффективность терапии также следует контролировать по изменению массы тела (снижение за неделю должно быть 2,5-3 кг) и окружности талии. Уровень электролитов в крови необходимо проверять как минимум два раза в неделю.
6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2-3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии.
При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класса C по Чайлду-Пью) необходимо проводить стационарное лечение. В первые дни назначается бессолевая диета, терапия спиронолактоном и фуросемидом осуществляется в комбинированном режиме. Оставление небольшого количества асцитической жидкости оправдано, так как это реже приводит к нарушению функции почек.
7. Оценка эффективности диуретической терапии. В случае эффективности проводимой терапии при осмотре больного отмечается:
• снижение массы тела;
• уменьшение размера живота при изменении окружности талии;
• уменьшение периферических отеков;
• снижение проявлений печеночной энцефалопатии (тест на связывание чисел);
• положительный суточный диурез;
• снижение объема натрия, выделяемого с мочой в течение суток.
Рефрактерным асцитом называют состояние, при котором отек сохраняется, несмотря на адекватную терапию. В такой ситуации ограничение потребления натрия и применение высоких доз диуретических средств (например, 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида ежедневно в течение 1-4 недель) не способствуют улучшению диуреза, снижению массы тела или уменьшению асцита. Критерии диагностики резистентного асцита представлены в таблице 1.
Диагностические критерии резистентного асцита (Moore K.P.)
4. Потенциальные осложнения, возникающие при использовании диуретиков:
- портосистемная энцефалопатия, возникшая без наличия других провоцирующих факторов
- почечная недостаточность — повышение уровня креатинина в сыворотке более чем на 100%, достигая значения > 2 мг/дл у пациентов, реагирующих на лечение
- гипонатриемия — снижение содержания натрия в сыворотке более чем на 10 ммоль/л, до менее 125 ммоль/л
- гипокалиемия — уровень калия в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л
- гиперкалиемия — уровень калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л
Причины возникновения рефрактерного асцита:
• избыток натрия, поступающего из пищи или медикаментов;
• отсутствие ограничения жидкости при наличии гипонатриемии;
• нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид).
Если осложнения от диуретической терапии не позволяют увеличить дозы, возможно применение гипербарической оксигенации, а при отсутствии эффекта — проведение лечебного лапароцентеза.
Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:
В данной процедуре одновременно удаляют 4-6 литров асцитической жидкости, а затем вводят 20%-ный раствор альбумина в пропорции 25 мл на 1 литр удаленной жидкости для поддержания оптимального объема крови. Введение альбумина обязательно, так как оно помогает предотвратить гепаторенальный синдром и гиповолемию. Важно учитывать, что резкое удаление большого объема жидкости может привести к ухудшению печеночной энцефалопатии.
При образовании правостороннего гидроторакса на фоне асцита необходимо проводить торакоцентез с диагностической целью или при критическом накоплении жидкости. Рефрактерный асцит часто наблюдается при злокачественных опухолях, затрагивающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.
Осложнения диуретической терапии:
• энцефалопатия (в 25% случаев);
• электролитные нарушения (в 38-41% случаев);
• гепаторенальный синдром (ГРС).
Тем не менее, следует помнить о возможном развитии гиперкалиемии, проявляющейся нарастающей слабостью, признаками сердечной недостаточности и аритмиями. На электрокардиограмме можно увидеть высокий острый зубец Т, увеличение комплекса QRS и удлинение интервала QT.
Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.
ГРС — это состояние, при котором нарушается функция почек из-за расширения артерий и последующей активации эндогенных вазоконстрикторов, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.
ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается во введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин).
Множественное удаление большого объема асцитической жидкости снижает содержание белка в ней и теоретически может способствовать развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — инфекции асцитической жидкости без наличия абдоминальных причин.
Диагноз СБП может быть подтвержден в рамках лапароцентеза:
• число нейтрофилов 250 в 1 мм 3 ;
• посев жидкости позволяет идентифицировать патогенные микроорганизмы;
Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидкости нейтрофилов 250 в 1 мм 3 свидетельствует о культуро-негативной форме СБП.
Для лечения СБП применяются антибактериальные препараты, такие как цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, а также амоксициллин с клавулановой кислотой.
Управление пациентами с асцитом представляет собой серьезную задачу для терапевта в его повседневной практике и требует особенного внимания со стороны врача и глубоких теоретических знаний.
Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:
• устойчив к проводимой терапии;
• осложняется гепаторенальным синдромом или СБП.
Наиболее распространенными ошибками при ведении пациентом с асцитом являются:
• чрезмерное применение диуретиков;
• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной заместительной терапии;
• недооценка роли вторичных бактериальных инфекций в развитии СБП.
Таким образом, ведение пациентов с асцитом суммарно можно представить в виде следующей схемы (рис. 2).
Могут ли больного с циррозом печени с установленным дренажом и высоким биллирубином через две недели выписать
Важно знать о циррозе печени
Печень — это крупнейший внутренний орган, расположенный под ребрами с правой стороны туловища. Она выполняет множество критически важных функций: очищает кровь от токсинов, участвует в пищеварении и запасает энергию. Этот трудоспособный орган имеет еще одну уникальную способность — регенерацию, то есть он может восстанавливаться, заменяя поврежденные клетки новыми. Однако, когда печень постоянно подвергается повреждениям, она не успевает восстанавливаться, и между гепатоцитами образуется рубцовая ткань. Если не устранить источник повреждений, через время начнется воспаление, за которым последует фиброз, что в конечном итоге может привести к циррозу печени (ЦП).
