Закрытая репозиция с ЭОП-контролем: эффективное лечение перелома бедренной кости со смещением

Закрытая репозиция с эопконтролем является эффективным методом лечения переломов бедренной кости со смещением. Этот подход позволяет обеспечить правильное положение фрагментов кости без необходимости в открытом доступе, что уменьшает риск инфекционных осложнений и способствует более быстрому восстановлению.

В процессе операции выполняется точная репозиция с использованием специальных инструментов для мониторинга положения фрагментов. Эффективность метода повышается за счет контроля на различных этапах процедуры, что способствует достижению стабильного анатомического выравнивания и уменьшению количества повторных хирургических вмешательств.

Классификация

Классификация

Переломы бедренной кости классифицируются в зависимости от их локализации на три основные зоны:

• проксимальный сегмент;
• средний (диафизарный) сегмент;
• дистальный сегмент.

1) Повреждения в проксимальном участке бедренной кости. А1 — перелом, расположенный около сустава, в области вертела, классифицируемый как простой: 1 — по межвертельной линии; 2 — через большой вертел с детализацией; 3 — ниже малого вертела с дополнениями.

А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый: 1 — с одним промежуточным фрагментом; 2 — с несколькими промежуточными фрагментами; 3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела. A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный: 1 — простой косой; 2 — простой поперечный; 3 — оскольчатый + детализация.

В1 — околосуставной перелом шейки бедра, субкапитальный и с небольшим смещением: 1 — вколоченный с вальгусом больше 15° + детали; 2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детали; 3 — невколоченный. В2 — трансцервикальный перелом шейки: 1 — базисцервикальный; 2 — через середину шейки, аддукционный; 3 — чресшеечный с сдвигом.

В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный и смещенный, невколоченный: 1 — умеренное смещение с наружной ротацией; 2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией; 3 — значительное смещение + детали. С1 — внутрисуставной перелом головки с раскалыванием (Пипкина): 1 — отрыв от места соединения круглой связки; 2 — с разрывом круглой связки; 3 — с крупным осколком. С2 — внутрисуставной перелом головки с вдавлением: 1 — задневерхней части головки; 2 — передневерхней части головки; 3 — раскалывание с вдавлением. С3 — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки: 1 — раскалывание и чресшеечный перелом; 2 — раскалывание и субкапитальный перелом; 3 — вдавление и перелом шейки.

2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости А1 — простой перелом, спиральный: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. А2 — простой перелом, косой (>30°): 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. A3 — простой перелом, поперечный ( <30°):1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел.

В1 — клиновидный перелом, спиральный: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. В2 — клиновидный перелом, возникающий от сгибания: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. В3 — фрагментированный клин + детали для всех подгрупп: подвертельный, средний и дистальный отделы.

С1 — сложный перелом, спиральный + детали для всех подгрупп: 1. с двумя промежуточными фрагментами; 2. с тремя промежуточными фрагментами; 3. более трёх промежуточных фрагментов. С2 — сложный перелом, сегментарный: 1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детали; 2. с промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детали; 3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детали. С3 — сложный перелом, урегулярный: 1 — с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детали; 2 — с локальным раздроблением (3 — с распространённым раздроблением (>5 см) + детали.

3) повреждение дистального сегмента бедренной кости А1 — перелом, расположенный около сустава, простой: 1 — отрыв апофиза + детали; 2 — метафизарный косой или спиральный; 3 — метафизарный поперечный. А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин: 1 — интактный + детали; 2 — фрагментированный, латеральный; 3 — фрагментированный, медиальный.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный: 1 — с расколотым промежуточным фрагментом; 2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза; 3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз. В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый.

В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый. В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: 1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка; 2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация; 3 — перелом задней части обоих мыщелков. С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением; 2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением; 3 — Т-образный эпифизарный. С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 — интактный клин + детализация; 2 — фрагментированный клин + детализация; 3 — сложный. СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 — метафизарный простой; 2 — метафизарный оскольчатый; 3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: на болевые ощущения, трудности с опорой на конечность, наличие повреждений при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Учитывается травмогенез. Прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Оценивается величина действовавшей силы (масса), направление воздействия, область приложения силы.

Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар, падение тяжелых предметов на конечность), так и непрямым (резкое вращение при неподвижной стопе). В первом случае возникает поперечный перелом, во втором — косые и винтообразные. Нередко встречаются оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: Абсолютные (прямые) признаки переломов: — деформация бедра; — костная крепитация; — патологическая подвижность; — выстояние костных отломков из раны; — укорочение конечности.

Относительные (косвенные) признаки переломов: — боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации); — симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси; — наличие припухлости (гематомы); — нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома. Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные методы исследования:

• рентгенография в двух проекциях;
• компьютерная томография — для переломов проксимального сегмента при наличии сопутствующих заболеваний

Репозиция костей — разновидности, лечение, реабилитация

Сломать руку или ногу может каждый человек. И это травма не вызывает особого опасения у больных только в том случае, если нет смещения костных обломков. Если смещение у них присутствует, то больному назначают особую процедуру. О том, что такое репозиция костей, кому ее проводят, а кому нет, и как после нее срастаются костные обломки – расскажем далее.

• вручную;
• при помощи специальных механических устройств;
• с использованием конструкций.

Перед репозицией костей важно расслабить мышцы больной конечности, что позволит сделать процедуру менее болезненной. Для этого применяется местная анестезия.

После манипуляции пострадавшему накладывают гипс на область повреждения. Вскоре после этого выполняется рентген.

Мнение врача:

Процедура репозиции костей является ключевой и применяется при переломах, вывихах и аналогичных повреждениях опорно-двигательной системы. Врачи выделяют несколько типов репозиции, включая закрытую, открытую и хирургическую. После её выполнения необходимо организовать надлежащую реабилитацию для обеспечения успешного восстановления.

Специалисты советуют включить в реабилитацию комплекс упражнений, физиотерапевтические процедуры и контроль нагрузки на поврежденную конечность. Важно помнить, что репозиция костей требует квалифицированного подхода и постоянного наблюдения опытных врачей.

Когда назначается

Процедуру сопоставления костных обломков проводят только по медицинским показаниям.

Ее проводят в том случае, если у больного:

• значительная деформация конечности;
• сильные болевые ощущения;
• увеличение отека в области повреждения;
• резкое снижение подвижности;
• возникновение подвижности в ненормальных местах.

Помните: очень важно, чтобы пострадавшему вовремя провели репозицию костных обломков. В противном случае у него разовьется некроз мягких тканей, нарушится кровообращение, снизится чувствительность в поврежденной конечности, разовьется паралич.

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты проксимального отдела бедра увеличивают риск перипротезного перелома. Для предупреждения интраоперационных перипротезных переломов необходимо тщательное предоперационное планирование, бережное отношение к кости во время обработки костномозгового канала и имплантации бедренного компонента. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет точно оценить степень тяжести перипротезного перелома и выбрать способ лечения. В нашем клиническом материале преобладали перипротезные переломы типа А и В.

Перипротезные переломы являются одним из наиболее распространенных осложнений после эндопротезирования. По частоте они занимают второе место после позднего расшатывания компонентов сустава, составляя от 0,7 до 11% после первичных вмешательств и 4-25% после повторных операций [4, 7, 8,]. Mallory T.H., Kraus T.J., Vaugh B.K. указали на неустойчивость имплантата как основную причину возникновения перипротезных переломов бедра [9]. Эти переломы связаны с разрушением костной ткани в области компонентов эндопротеза, которые могут возникнуть как во время операции, так и спустя какое-то время после неё. Необходимо учитывать, что наличие имплантата внутри костномозгового канала представляет большую трудность для процесса сращения [1–3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

На первом месте стоит диспластический коксартроз (25,3%). Двусторонее поражение имелось у 18 пациентов (генез заболевания связан в основном с дисплазией и аваскулярным некрозом). Следует также заметить, что посттравматический коксартроз занимает существенное место(21,7%). По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического коксартроза 96, аваскулярного некроза головки бедра 80, идиопатического коксартроза 63, перелома шейки бедренного кости 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 36 пациентам.

Распределение пациентов по типу использованного эндопротеза тазобедренного сустава представлено в таблице 2. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использованы эндопротезы Цваймюллера – 237, DePyu – 146, чашка R3 SmithNephew – 27, ЭСИ – 18, Implantcast – 11, Zimmer – 2. Одной из наиболее простых и распространенных является классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавт. Она включает три типа: тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III – переломы дистальнее ножки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация Duncan С.P. и Marsi В.А. принимает во внимание расположение перелома в отношении компонента бедра эндопротеза, уровень стабильности имплантата, степень остеолиза и использована для планирования операций [10].

(К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области.

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте.

Тип В-2 имеет отличие от класса В-1 в потере стабильности компонента.

Тип В-3 обозначает перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза, что и является причиной перелома.

Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.)

К факторам, увеличивающим риск перипротезного перелома относятся: неправильная техника установки компонента бедра; остеопения (остеопороз или вторичный остеолизис); повышение нагрузки на кортикальный слой; проведения ревизионных операций; недоразумения с выбором размера имплантируемого эндопротеза (например, неправильный размер ножки эндопротеза и чрезмерная обработка костномозгового канала рашпилем); рубцовые изменения и неадекватный релиз; нестабильность компонентов эндопротеза.

В нашей практике мы отметили 15 (3,4%) случаев перипротезных переломов. В 9 случаях перелом произошел интраоперационно, в 6 случаях – после выписки пациента из клиники.

Для определения тактики лечения перипротезных переломов важны их локализация и отношение линии перелома к протезу нами использована классификация Duncan Masri. У 9 пациентов интраоперационные переломы отнесены к типу А, а тип В1 отмечено у одного пациента; В3 у троих пациентов и тип Су двоих пациентов .

У 9 пациентов в ходе оперативного вмешательства произведена дополнительная фиксация серкляжными швами, поскольку переломы были без смещения.

В случаях послеоперационных перипротезных переломов у 6 пациентов была выполнена остеосинтез бедренной кости с использованием пластины и серкляжной проволоки в 5 случаях и закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости с использованием стержня MetaDiaFix-PP, что привело к удлинению ножки эндопротеза в 1 случае.

Клинический пример 1. Пациентка А., 80 лет, 14.10.2013 произведено монополярное эндопротезирование праового тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки правой бедренной кости. 30.12.2013г. травму получила в результате падения дома на правый бок. БСМП доставлена в ЦРБ г. Раменское.

14.01.2014 она госпитализирована в 1-ое отделение ЦИТО. Обследована клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Перипротезный перелом правой бедренной кости (Vancoover C.).

В процессе подготовки к операции было организовано скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. 21 января 2014 года был выполнен закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP без удаления эндопротеза по методике Челнокова А.Н.

Пациентка находилась в положении на спине, в проксимальный и дистальный метафизы бедра были введены по 2 спицы (см. рис. 2). Установлен дистракционный аппарат (см. рис. 3). Произведена дистракция с помощью трех штанг.

Под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перипротезного перелома бедра (рис. 4).

Был выполнен разрез кожи длиной 2 см. медиальнее собственной связки надколенника (см. рис. 5). Формирование канала в межмыщелковой зоне осуществлялось с помощью разверток по направителю (см. рис. 6). Стержень MetaDiaFix-PP 14,5*265 был зафиксирован в навигаторе (см.

7).

Выполнен ретроградный остеосинтез стержнем MetaDiaFixPP 14,5*265 (рис. 8)

Ножка эндопротеза состыкована с гнездом интрамедуллярного стержня. Причем примерно 5 см ножки оказалось углубленной в стержне, что обеспечило стабильность положения отломков бедренной кости (рис. 9).

Затем была произведена фиксация блокирующими винтами диаметром 6 мм (см. рис. 10). Осуществление контрольной рентгенографии (см. рис. 11).

Рана промыта растворами антисептиков. Тщательный гемостаз. Рана ушита наглуха. Аппарат для внешней временной дистракции демонтирован (рис. 13)

Асептическая повязки

Объем движений в коленном суставе был оценен: максимальное сгибание составило 60 градусов, а разгибание – 180 градусов. В тазобедренном суставе зафиксированы следующие показатели: сгибание – 90 градусов, разгибание – 180 градусов, отведение – 30 градусов, приведение – 30 градусов, внутренняя ротация – 10 градусов, наружная ротация – 35 градусов. Пациентка была переведена в реанимационное отделение.

На контрольной рентгенограмме наблюдается качественная стыковка интрамедуллярного стержня и ножки эндопротеза, вместе с тем костные отломки находятся в контакте в области перелома, блокирующие винты лишены признаков остеопороза (см. рис. 14). Операция была произведена с участием разработчика технологии, Челнокова А.Н.

Послеоперационный период протекало гладко. Пациентка обучена ходьбе на костылях. Осмотрена через 1,5 года после операции. Жалоб не предьявдяет. Ходит с дополнительной опорой на трость.

Функциональные способности суставов остаются без ограничений.

Клинический пример 2. Пациент П. 64 года поступил в 1-ое отделение ЦИТО с перипротезным переломом левой бедренной кости со смещением дистального отломка (рис. 15).

Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава (от 04.03.201 1г.). Травму получил 31.08.14 г. в быту в результате падения дома на левый бок. В ЦИТО переведен 06.09.2014 г. произведен остеосинтез левой бедренной кости диафизарной пластиной. Произведена открытая репозиция, временная фиксация на костодержателями и винтами (рис. 16).

ЭОП контроль, стояние костных отломков удовлетворительное, пластина стоит по оси, остеосинтез стабилен (рис. 17).

Рана была тщательно очищена антисептическими растворами. Дренаж установлен на 48 часов, после чего рана ушита послойно. На контрольной рентгенограмме замечено, что пластина закреплена тремя винтами в проксимальном отделе и пятью винтами в дистальном отделе (см. рис. 18).

Послеоперационный период протекало гладко. Пациент обучен ходьбе на костылях.

Клинический пример 3. Пациентка Ч. 63 года получила травму в результате падения дома. Бригадой СМП доставлена в приемное отделение ГКБ, где после обследования выявлен перелом шейки правой бедренной кости. 19.04.13г. выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез шейки правой бедренной кости спонгиозными винтами ProSpon.

Во время послеоперационного восстановления пациентка передвигалась с помощью дополнительной опоры, однако начала отмечать усиливающуюся боль при движении в правом тазобедренном суставе и укорочение конечности. Спустя 5 месяцев контрольные снимки выявили смещение металлоконструкции и несросшийся перелом шейки бедра, а Выраженный остеопороз в области проксимального конца бедренной кости (см. рис. 19).

Было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Установлен эндопротез Цваймюллера (см. рис. 20). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получила инструкции по ходьбе на костылях. Через 7 месяцев после эндопротезирования она вновь была госпитализирована в 1-ое отделение с субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости (см. рис. 21).

10.04.2014г. произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Установден эндопротез Цваймюллера (рис. 22).

Два месяца спустя, после падения на левый бок, пациентка получила перипротезный перелом левой бедренной кости (тип Vancoover B2) (см. рис. 23).

18.06.2014г. выполнена операция: ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с заменой бедренного компонента на ножку Вагнера.

Послеоперационный период протекало с воспалением послеоперационный раны. По результатам посева 27.06.2014 г – роста микрофлоры не обнаружено. Выполнена фистулография 03.07.2014 г, выявлено затекание контраста к области шейки эндопротеза (рис. 25)

04.07.2014 г. произведена ревизия послеоперационной раны, фистулсеквестрнекрэктомия, санация, замена головки и вкладыша, дренирование раны. Послеоперационный период протекало гладко. Пациентка обучена ходьбе на костылях. Осмотрена через год после операции. Жалоб не предьявдяет.

Пациентка передвигается без вспомогательных средств. Движения в суставах не имеют ограничений. На рентгенограммах отсутствуют признаки нестабильности имплантов и металлоконструкции (см. рис. 26).

Выводы

1. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет точно оценить степень тяжести перипротезного перелома и выбрать способ лечения. В нашем клиническом материале преобладали перипротезные переломы типа А и В.

2. Наличие сопутствующих системных заболеваний, вызывающих снижение прочности костной ткани, а также деформации и дефекты проксимального отдела бедренной кости, увеличивает вероятность перипротезного перелома.

3. Для предотвращения перипротезных переломов необходимо проводить тщательное предоперационное планирование и аккуратно обращаться с костной тканью во время обработки костномозгового канала и установки бедренного компонента.

4. Серкляжные проволочные швы являются допустимым способом фиксации переломов вертельной зоны (типа А).

5. При перипротезных переломах типа В2 предпочтительным методом является остеосинтез с использованием накостной пластины LCP-DF, причем проксимальная часть фиксируется несколькими серкляжами на уровне ножки эндопротеза.

6. Длинные ревизионные имплантаты (ножка Вагнера) позволяют зафиксировать зону перелома без применения других конструкций.