Удаление предстательной железы при раке: что такое кастрация

Удаление предстательной железы по причине рака действительно может быть охарактеризовано как кастрация, так как эта процедура приводит к снижению уровня тестостерона, который вырабатывается в половых железах. Это может оказывать влияние на многие аспекты здоровья мужчины, включая сексуальную функцию и общее самочувствие.

Тем не менее, следует отметить, что не всякая форма лечения рака предстательной железы включает в себя удаление железы и её влияние на уровень гормонов. Кастрация в данном контексте больше относится именно к хирургическому вмешательству, которое приводит к изменениям в гормональном фоне пациента.

Хирургическая кастрация при раке простаты гораздо безопаснее, чем медикаментозная

В терапии рака предстательной железы чаще предпочитается медикаментозная кастрация, тогда как хирургию применяют реже ввиду серьезных психологических проблем и потенциальных осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

Антиандрогенная терапия является одним из ключевых методов в лечении метастатического рака предстательной железы. Обычно используется медикаментозная кастрация, а хирургический подход применяется не так часто из-за возможных психологических затруднений и рисков, сопутствующих операции.

Исследовательская группа из нескольких научных учреждений США обнаружила, что орхиэктомия — удаление яичек — приводит к гораздо меньшему количеству побочных эффектов по сравнению с химической кастрацией, осуществляемой с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона.

Читайте еще:

Команда из Стенфордского университета (Stanford University) под руководством Нигама Шаха (Nigam Shah) нашла связь между назначаемыми препаратами для лечения рака предстательной железы и увеличенным риском развития болезни Альцгеймера.

Часто назначаемая антиандрогенная терапия вызывает ряд серьезных побочных эффектов: приливы, снижение либидо, повышенную утомляемость, а также увеличение риска возникновения переломов, развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы во главе с Максин Сан (Maxine Sun) проанализировали данные о 3295 мужчинах, страдающих метастатическим раком предстательной железы, собранные в период с 1995 по 2009 год. 87% из них подверглись химической кастрации, а 13% прошли процедуру орхиэктомии. Трехлетняя выживаемость составила 46% среди тех, кто получал гормоны, и 39% после хирургической кастрации. Несмотря на то, что мужчины, получавшие гормональное лечение, жили дольше, вероятность развития переломов у них была увеличена на 80%, риск развития проблем с кровообращением повышен на 50%, проблемы с сердцем и диабет возникали на 69% и 88% чаще соответственно.

Химическая терапия несет больше риск побочных эффектов, но большинство пациентов отдает предпочтение эстетике и психологическому комфорту, предпочитая не подвергать себя удалению яичек. UPI

Кастрация, орхиэктомия при раке простаты

Орхиэпидидимэктомия в сочетании с эстрогенотерапией является распространенным методом гормонального лечения РПЖ. Наиболее целесообразна двусторонняя орхиэпидидимэктомия. Удаление яичек с придатками обеспечивает полное выключение гормональной активности яичек. Преимущество кастрации заключается в достижении быстрого терапевтического эффекта, связанного с выключением тестикулярных андрогенов. Орхиэктомия является методом выбора лечения больных РПЖ с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, когда необходимо быстрое достижение терапевтического эффекта, а В случаях непереносимости эстрогенных препаратов и невозможности длительного проведения эстрогенотерапии в связи с проявлением побочного токсического действия эстрогенов.

Таким образом, выбор орхиэктомии как первичной меры лечения для пациентов с раком предстательной железы, которые находятся в группе повышенного риска тромбоэмболических осложнений, представляется оправданным. Эффективность данного метода составляет около 90 % и сопровождается объективным и субъективным улучшением состояния, включая уменьшение размера первичного очага РПЖ и метастазов, ослабление болевого синдрома и улучшение ряда биохимических показателей (алькалинфосфатаза и другие), а также общее улучшение самочувствия пациента.

По нашим данным, длительность ремиссии после орхиэктомии составила 12 месяцев у 80 % больных раком предстательной железы на стадии T2–T3N1M1. Наша практика показала различия в результате орхиэктомии, что побудило нас установить критерии её эффективности, сопоставив гистоморфологические характеристики яичек и результаты гормональных исследований.

У наблюдавшихся нами больных РПЖ с отсутствием положительной лечебной реакции на орхиэктомию при гистологическом исследовании биоптата ткани яичка до кастрации обнаружено превалирование инволюционных форм клеток Лейдига, в канальцах отсутствовали зародышевый эпителий и сперматогенез, т. е. отмечались признаки угнетения секреции андрогенов. Этому соответствовали низкие величины содержания тестостерона в плазме крови. Длительная ремиссия РПЖ после орхиэктомии наблюдалась при преобладании в гистоморфологической картине яичек больших клеток Лейдига, сохраненном сперматогенезе в канальцах, т. е. гистоморфологическая картина яичек отражала повышенную гормональную активность элементов, связанных с продукцией гормонов андрогенного ряда. В этой группе больных до проведения орхиэктомии экскреция с мочой 17-КС оказалась повышенной в 61 %. Наиболее продолжительная ремиссия после орхиэктомии у больных этой группы имела место при значительном снижении первоначально повышенных величин экскреции с мочой 17-КС.

С учетом полученной информации, мы полагаем целесообразным проводить орхиэктомию при обнаруженной гормональной активности яичек, что подтверждается данными гормональных и морфологических анализов (включая биопсию). Кастрация не всегда приносит ожидаемые результаты, и перед предложением пациенту этой операции, отягощенной психологически, необходимо применять объективные критерии, позволяющие прогнозировать итоги данного метода лечения. Наши наблюдения продемонстрировали, что наибольшая продолжительность ремиссии может быть достигнута при первоначальной эстрогенотерапии, контролируемой гормональными анализами и метаболическими показателями организма у пациентов с РПЖ.

В противоположность этому эстрогенотерапия при рецидиве РПЖ на фоне ранее проведенной орхиэктомии редко дает положительный лечебный эффект. Период гормональной чувствительности РПЖ отличается значительной вариабельностью, и в ряде случаев возникает ареактивность на гормонотерапию.

Этот явление называется гормональной нечувствительностью или эстрогенорезистентностью РПЖ. В таких случаях рекомендована орхиэктомия совместно с лечением антиандрогенами или прогестинами. Чтобы повысить эффективность терапии эстрогенорезистентных форм РПЖ, необходимо применять объективные показатели, подтверждающие этот диагноз. Признаками неэффективности первоначальной эстрогенотерапии являются: рост первичного очага РПЖ; наличие высоких уровней тестостерона и других показателей в плазме крови; отсутствие снижения экскреции 17-КС с мочой; появление новых метастазов в костях. Мы заметили, что в гормонально-резистентных формах РПЖ существуют выраженные гистоморфологические изменения яичек, такие как атрофия клеток Лейдига и преобладание клеток Сертоли, которые активно участвуют в продукции эстрогенов.

Этот тип гистоморфологических изменений в яичках совпадает с выраженной анаплазией в гистологическом строении РПЖ. Это позволяет предположить существование эстроген-зависимого РПЖ, для которого терапия андрогенами может проявить свою эффективность.

Гистологическая картина яичек больных распространенным РПЖ отличается атрофией аппарата Лейдига, угнетением сперматогенеза, превалированием клеток Сертоли с округлым ядром. В этой группе больных мы наблюдали нарастание числа эстрогенорезистентных форм рака. Гормонально-чувствительные опухоли содержат определенную часть клеток, которые не разрушаются под влиянием гормонального лечения и, приобретая автономный потенциал роста, способствуют рецидиву РПЖ. При развитии эстрогенорезистентности у больных РПЖ далеко не всегда орхиэктомией удается добиться регресса опухоли. В таких случаях альтернативным лечением является применение эстрацита, антиандрогенов, антиэстрогенов, химиотерапии, подавление секреции пролактина бромкриптином, медикаментозная адреналэктомия.

Виды радикальной простатэктомии

В современном медицинском подходе используется несколько способов радикальной простатэктомии:

• открытая;
• лапароскопическая;
• робот-ассистированная.

Открытая

При открытой хирургической операции могут использоваться разные доступы к органу:

1. Промежностный метод требует разреза в области промежности, примерно на 2 см от ануса. Чаще всего его применяют у пациентов с избыточным весом или наличием спаек в области брюшной полости. Он позволяет проводить операции, сохраняя нервы, но не обеспечивает доступ к лимфатическим узлам.
2. Позадилонный метод подразумевает разрез на животе, который начинается от пупка и заканчивается на лобковом сочленении.

Хотя открытая техника простатэктомии используется реже из-за своей инвазивности и длительного периода восстановления, она по-прежнему может быть предпочтительной в специфических клинических ситуациях.

Лапароскопическая

Лапароскопическая техника, используемая для удаления предстательной железы, является маловредной и имеет много достоинств. Этот метод обеспечивает быстрое восстановление за счет меньших по количеству и размеру разрезов по сравнению с классическими хирургическими приемами. Малоинвазивная методика способствует снижению болевых ощущений после оперативного вмешательства.

Во время операции используется лапароскопическая методика, при которой через несколько мелких проколов в области живота проводятся все необходимые манипуляции. Один из этих проколов предназначен специально для введения лапароскопа, оснащенного камерой. Благодаря этой камере, хирург получает четкое изображение операционного поля, транслируемое на дисплей. Это позволяет ему максимально точно контролировать все этапы.

Робот-ассистированная

Робот-ассистированная операция является модификацией лапароскопического вмешательства. В этом методе удаление предстательной железы осуществляется с помощью робототехнических «рук», что отличает его от традиционной лапароскопии. Хирург управляет манипуляторами робота, что минимизирует дрожание рук и значительно увеличивает точность хирургических действий. Весь процесс операции транслируется на экран, что позволяет хирургу детально визуализировать анатомические структуры.

Основные преимущества робот-ассистированной методики заключаются в ее низкой травматичности и скорости восстановления пациента после операции, а В минимизации рисков неприятных последствий. Это делает робот-ассистированные операции одним из наиболее эффективных и безопасных способов лечения в современной медицинской практике.

Как подготовиться к операции?

Перед выполнением радикальной простатэктомии при диагностированном раке предстательной железы крайне важна тщательная предварительная подготовка. На первом этапе врач проводит осмотр пациента, дает консультации и направляет на необходимые обследования.

Обычный комплекс диагностических мероприятий включает в себя трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), анализ уровня простатического специфического антигена (ПСА), магнитно-резонансную томографию (МРТ) области таза, биопсию простаты и сцинтиграфию для исключения метастаз.

Если удалили предстательную железу по причине рака это называется кастрация

Андрогенная аблация является главной стратегией в лечении прогрессирующего рака предстательной железы, который считается таковым, если распространяется за пределы капсулы, метастазирует в лимфатические узлы или имеет отдаленные метастазы, особенно в костях. Существует много методов андрогенной аблации, которые предполагают исключение или блокаду андрогенов. Варианты депривации включают хирургическое удаление яичек, введение эстрогенов кастрационных уровней, которые действуют через отрицательную обратную связь на гипофиз, применение агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) и блокаду андрогенов при помощи антагонистов андрогенных рецепторов.

Операция двустороннего удаления яичек или только паренхимы преду­сматривает изъятие органа, продуцирующего до 95% тестостерона. Об эффективности проводимой под местной анестезией орхэктомии можно судить через 24 часа, когда низкий кастрационный уровень тестостерона регистрируется наиболее отчетливо.

Существует два основных метода орхэктомии: полное удаление яичек с придатками через пересечение семенного канатика у наружного отверстия пахового канала и субкапсулярная орхэктомия, при которой придаток и белочная оболочка сохраняются. Этот метод применяется уже более 50 лет и выгодно отличается от других способов удаления яичек.

Через один горизонтальный разрез на корне мошонки производится выемка каждого яичка поочередно, с освобождением от анатомических структур. Затем разрывается белочная оболочка и выворачивается паренхима. Она обрабатывается с обеих сторон до части, где накладывается зажим, и паренхима удаляется. Структура прошивается, а разрезанная оболочка сшивается. Конгломерат, который остается, создает у пациента ощущение присутствия яичек, что помогает снизить психологический стресс, связанный с потерей половой функции и особо беспокойствами, наблюдаемыми у 40-60 % кастрированных мужчин.

Имеется целый ряд отрицательных моментов билатеральной орхэк­томии — снижение мышечной массы тела, остеопороз у 50% на протяжении 3-х лет с повышенным риском костных переломов и снижением уровня ге­моглобина на 10%. Помимо таких последствий, хирургическая кастрация индуцирует клинику синдрома возрастного андрогенодефицита, в понятие которого дополнительно вклю­чаются приливы жара и сексуальная дисфункция. Абсолютные показания для билатеральной орхэктомии — метастатическая компрессия позвоночника с выраженными болями, метастазы в костных образованиях таза, а также плохая переносимость медикаментозного лечения или отсутствие средств на него.

Гипоталамус-гипофиз-яички-надпочечники-предстательная железа — это система, все элементы которой участвуют в производстве тестостерона. Кроме кастрации, эту цепочку можно прервать различными методами антиандрогенной терапии. Используемое лечение одним только методом может оказаться недостаточным. D. G. McLeod (2007) продемонстрировал, что среднее время до начала прогрессирования при любом виде монотерапии составило 12-18 месяцев, а средняя продолжительность жизни пациентов — 24-36 месяцев.

Химическая кастрация, как один из видов такого лечения, позволяет провести простую и максимальную андрогенную блокаду (МАБ). Для этих целей используются аналоги эндогенного ЛГРГ и его агонисты, эффектив­ность которых сравнима с хирургической кастрацией.

Одной из особенностей действия различных средств является блокировка рецепторов ЛГРГ в гипофизе, что приводит к снижению уровня тестостерона за 3-4 недели. Принципы действия антиандрогенов отличаются, так как они не только блокируют активность андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, но и тормозят клеточный рост в предостательной железе, что делает их более предпочтительными по сравнению с хирургической кастрацией. Канадские исследователи подтвердили, что 50% дигидротестостерона остается после гормональной или хирургической кастрации, что открывает новые возможности для применения антиандрогенов, включая их нестероидные формы, для блокировки адренальных андрогенов.

Альтернативы орхиэктомии

Рак

Радикальная орхиэктомия – это единственный эффективный метод лечения рака яичка, лучевая терапия и химиотерапия являются следующим этапом лечения.

В рамках лечения рака предстательной железы, помимо орхиэктомии, доступны и другие методы:

• тактика ожидания;
• гормональная терапия, включающая препараты, нацеленные против эффектов мужских половых гормонов (антиандрогены, такие как Флутамид или Нилутамид) или против синтеза тестостерона (например, Госерелин или Лейпрорелин);
• лучевая терапия;
• химиотерапия.

Операция по смене пола

Гормональная терапия является основной альтернативой орхиэктомии в лечении нарушений половой идентификации. Многие пациенты начинают принимать женские половые гормоны (эстрогены) за 3-5 месяцев до планируемого хирургического вмешательства по смене пола. Некоторые из них могут откладывать операцию на более длительный срок по финансовым причинам, другие же выбирают гормональное лечение без хирургических изменений.

Кто выполняет орхиэктомию и где ее проводят?

Орхиэктомия, как шаг в лечении рака, может проводиться в условиях стационара с общим наркозом, но чаще всего она осуществляется амбулаторно в урологической клинике или поликлинике. Специалисты, осуществляющие орхиэктомию в качестве метода лечения рака, должны быть сертифицированными урологами или хирургами общего профиля.

Орхиэктомию, как часть операции по смене пола, проводят в клиниках, специализирующихся на половой хирургии. Стандарты лечения нарушений половой идентификации предусматривают, что врач, выполняющий операции, должен быть сертифицированным урологом, гинекологом или общим хирургом, который прошел специализацию по реконструктивным операциям половых органов.